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? PLEASE PRINT IN INK ? INSTRUCTIONS ON REVERSE ? VEUILLEZ IMPRIMER À L'ENCRE ? INSTRUCTIONS AU VERSO PART A ?? IMPORTER INFORMATION PARTIE A ?? INFORMATION CONCERNANT L'IMPORTATEUR Importer name and address - Nom et adresse de l'importateur Name - Nom No - No Street - Rue City - Ville Province CBSA INFORMAL ADJUSTMENT REQUEST DEMANDE INFORMELLE DE RAJUSTEMENT DE L'ASFC NOTICE TO IMPORTERS - AVIS AUX IMPORTATEURS This form is to be used when applying for refunds or adjustments on non- commercial importations Ce formulaire doit être utilisé quand vous faites une demande pour remboursements ou rajustements sur les importations non commerciales Telephone number - Numéro de téléphone Unit No - App Residence Domicile Business Bureau Postal Code - Code postal CBSA import receipt number Please attach original import document Numéro de reçu d'importation de l'ASFC Veuillez joindre le document d'importation original Description of goods - Description de la marchandise Date of importation Date de l'importation Y-A M D-JReason for refund adjustment request Raison de la demande de remboursement ou de rajustement a Goods returned to sender exported Marchandises retournées à l'expéditeur ou exportées b Incorrect value assessed Value should be Valeur évaluée incorrecte Valeur devrait être c Goods incorrectly described or classi ?ed Should be Marchandises décrites ou classi ?ées incorrectement Devrait être d Other specify Autre préciser Please provide a brief explanation of your request and attach the original import document If the goods have been returned to the sender attach documents to support your request such as a credit note from the vendor and proof of export If the goods were incorrectly classi ?ed descriptive literature or an invoice from the vendor should be attached Veuillez fournir une brève explication de votre demande et joindre le document d'importation original Si les marchandises ont été retournées à l'expéditeur joindre tout autre document pour appuyer votre demande telle une note de credit du fournisseur et une preuve d'exportation Si les marchandises ont été mai classifées joindre la littérature descriptive ou une facture du fournisseur Declaration - Déclaration I declare the particulars of this document to be true accurate and complete Je déclare que les renseignements sur ce document sont vrais exacts et complets Signature PART B ?? CBSA USE ONLY PARTIE B ?? À L'USAGE DE L'ASFC SEULEMENT Adjustment No - No de rajustement Date Date received - Reçu le B G-Fill Request approved Yes Demande approuvée Oui Authorized By - Autorisé par Authority - Autorisation No Non Decision date Date de décision Y-A M D-J CPrivacy Act Statement - The information you provide in this document is collected under the authority of Sections a ii and of the Customs Act for the purpose of determining eligibility for refunds of duties and or taxes and to facilitate refund payments to Canadian and or Foreign casual importers The information may be disclosed internally for the purposes of Evaluation The information may also be disclosed externally to Public Works Government Services Canada PWGSC and Canada Revenue Agency CRA for