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BULLETIN D ? INSCRIPTION A L ? EXAMEN DU CAMARI Certi ?cat d ? aptitude à la manipulation d ? appareils de radiologie industrielle Articles R - à R - du code du travail Identité Mme Mlle M Prénom Nom Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Département de naissance Ces informations sont indispensables pour l ? accès au site d ? examen de l ? IRSN CANDIDAT Adresse personnelle n Rue Code postal Ville Tél Tél portable La convocation à l ? examen sera envoyée à l ? adresse personnelle du candidat Adresse professionnelle Société n Rue Code postal Ville Tél Tél portable Fax Courriel Activité professionnelle Profession Ancienneté dans le poste Option s choisie s Générateur électriques de rayons X Accélérateur de particules Appareil de radiologie industrielle contenant au moins une source radioactive gammagraphie ? Examen du CAMARI Formation préparatoire à l ? examen Nom et adresse de l ? organisme de formation Date de suivi du module théorique Date de suivi du module pratique Epreuves Examen Initial Épreuve écrite Épreuve orale Examen de Renouvellement Date d ? échéance du précédent CAMARI Réinscription à l ? examen initial Épreuve écrite Épreuve orale Date de la dernière épreuve d ? examen passée par le candidat Raison sociale Adresse n Rue Code postal Ville Secteur d ? activité Tél Fax Courriel Siret Je certi ?e avoir pris connaissance et accepté les conditions générales de l ? examen du CAMARI Fait à le Signature du candidat Précédée de la mention Lu et approuvé ? Signature de l ? employeur Cachet de l ? employeur Employeur cette rubrique ne concerne que les candidats ayant lors de l ? inscription une activité professionnelle salariée ou non Pièces à joindre obligatoirement au bulletin d ? inscription Avant de remplir le bulletin d ? inscription prendre connaissance des conditions générales de l ? examen du CAMARI et de la notice d ? informations pratiques ci-jointes En cas de première demande d ? inscription à l ? examen du CAMARI Attestation de formation initiale préalable mentionnant les dates et les durées de chaque module délivrée par un organisme de formation au CAMARI Le module pratique doit avoir été suivi depuis moins d ? un an pour être inscrit à l ? examen Règlement des frais d ? inscription par chèque bancaire ou postal à l ? ordre de Agent comptable IRSN ? un chèque par candidat nous consulter pour tout autre mode de paiement Fiche client jointe en annexe dûment remplie Deux photos d ? identité obligatoirement sur papier photo avec mention au verso des nom et prénom du candidat les photos scannées n ? étant pas admises Pour l ? épreuve orale initiale Carnet de suivi couvrant une période ? probatoire d ? au moins mois Copie du certi ?cat CAMARI du tuteur Copie du certi ?cat provisoire valable an délivré par l ? IRSN Rapport détaillant l ? activité de radiologie industrielle et les actions de radioprotection réalisées par le candidat durant la période