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Oonnées télétransmises de l'avis d'a rret de trava il a l'Assurance Maladie ? initial J de prolongat on l - - -ler al L U - l - emc ? I - il O F R H- r D n fo Cod di' la secur te ' Ciale l - du Codo rura et de a P r ro l'assu ré e Exemp olre ó odresser o vorre EM PLOYEUR ou ou POLE EM PLOI mt o d'immatriculation O O o o m tt prénom nomck CJm ne-ck nolssonce sulw s y o eu du nomd'usoge CASTANO OSPINA CR STIAN ANDRES c JE de l'organisme de rattachement volr vout orresro on popJtr V role O O 'resse ou le malade peut etre visité si dl ftrtnre de vorreodresse hob tutll J r ? Cl dE OStal b timnt ville escalier étage n ? télephone appartement a code d'acces la résidence l' ecoro pretble de votre til SSI est UGATOtRE sr ceue ad'l'SSe se sltue ou de ? Gire dep ? ?rrement de rsldence a I' rrét prescrit fait il suite un accident causé par un ciers oui date non lj J MESS AGE A l'ATIENTION DE l'EMPLOYEUR A réception de 'avis d'arrét de travall lnitial vous devez réallser un si nalement d'arrét en DSN ou une attestation de salaire dans le meilleur délal a n de permettre de calculer les ir Jemnités journalieres de votre salarié e l'employeur n TI orénom ou dénomination sociale resse n télephone e mail les renseignements médicaux Jl soussigné e certi ?e avoir examiné nom et prénom CASTANO OSPINA CRISTIAN ANORES ? et irescrit un arrt de travail jusqu' au vendred septembre ' s rapport ? lil en rapport ? O avec un état pathologrque résultant de la grossesse i aes d costt doU it e obllqaroiremM t cochtc a ties autorisées oui ? ?g partir du non O s ? ? i' e tJo r lrrt prmnt t ó son domicl t tntrt tt l htu ? es et tnrrr rr ' tJI ' p u n ? J o oui a partir du ? Pt orescrit un temps partlel pour raison méd cale du ldenti catlon d'- praticien lnom et prénom BENHAMOU DIDIER au Date denti ?an t Signature a dr p o du mod liee relauve rintormat ? Que aux l ch ers et ? t 'ac cés et de rect focat n pour les donn H vous coocernilnt Q ? co J tes f ? res d'am de et ou d'empnsonnem nt anooes H-t ul clt se- e rtretestnsd ac op ul ? pQaduhueleCadouedxerrprpoaeunrdsaeel aofr ut efateeussss e d é c la- ra t Cesotdpeadsse b'alesédceurrté St al a ? Vcus t tes lané e Votre medecín vous remet cet exemplal e que OU devt z adresser á votre employeur A ronurwrpodossuro e F te parvenir votre cahse dé que possíble l'attestation de salaire t tablit par votre employeur a ? V ? us ctes fonctionnalre Votre médecln vous remel cet