Declaration de non polygamie 3

DECLARATION DE NON-POLYGAMIE Je soussigné e Monsieur Madame Rayer la mention inutile Nom Nom de jeune ?lle pour une femme Épouse le cas échéant Prénom né e le à Ville et pays de naissance de nationalité déclare sur l ? honneur ne pas vivre en France en état de polygamie J ? ai connaissance des sanctions pénales encourues par l ? auteur d ? une fausse attestation Fait pour servir et valoir ce que de droit Fait à le Signature du de la déclarant e V Mise à jour C

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