Ficha legajo personal FEDERACIÓN ARGENTINA DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS BUCEADOR DEPORTIVO FAAS - DATOS PERSONALES - LEGAJO Apellidos PERALTA Nombres JORGE ALBERTO Doc de identidad Fecha de Nac FOTO CARNET Domicilio GUANACACHE Localidad VILLA MARIA Prov CO

FEDERACIÓN ARGENTINA DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS BUCEADOR DEPORTIVO FAAS - DATOS PERSONALES - LEGAJO Apellidos PERALTA Nombres JORGE ALBERTO Doc de identidad Fecha de Nac FOTO CARNET Domicilio GUANACACHE Localidad VILLA MARIA Prov CORDOBA CP Tel E-mail jorgeperalta hotmail com Grupo Sang Factor neg - Entidad gestora ABC Divers RECUADRO PARA LLENAR POR F A A S Renovaciones y cambio de categorías adjuntar fotocopia de brevet vencido o anterior lado FAAS CATEGORÍA CADETE ESTRELLA ESTRELLAS ESTRELLAS MONITOR INSTRUCTOR PROFESOR FECHA NÚMERO NÚMERO ENTIDAD ACT EMISIÓN F A A S C M A S Nombre y N ? DECLARACIÓN JURADA FECHA VENC Los datos consignados son el ?el re ejo de la realidad La entidad gestora es la responsable de avalar y mantener actualizados los mismos informando los cambios ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Firma del Interesado Aclaración Fecha ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Responsable Entidad Firma y Sello C C

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