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Demande titres cerfa 15004 04

Demande de délivrance d ? un titre ou d ? un diplôme de formation professionnelle maritime N Ministère chargé de la mer Date de dépôt réception Arrêté du août modi ?é J O du août Cadre réservé à l ? administration Numéro d'enregistrement Dossier complet le Renseignement relatifs au titulaire du ou des titres s diplôme s Nom ?? Prénom s Né e le à Nationalité N d ? identi ?cation Service instructeur Adresse postale n Nom de voie Extension Type de voie Code postal Localité Téléphone portable ?xe Courriel Titre s ou diplôme s demandé s cm cm Photographie d ? identité obligatoire pour toute première demande Pièces à fournir La liste des pièces à fournir est détaillée dans la notice d ? information Noti ?cation de délivrance du ou des titres s diplôme s Si vous ne souhaitez pas que la noti ?cation de délivrance de votre vos titre s diplômes soit envoyée à l ? adresse courriel renseignée à la rubrique de la présente demande indiquez ci-dessous un autre courriel de noti ?cation Engagement et signature Je certi ?e sur l ? honneur l ? exactitude des renseignements ci-dessus et avoir pris connaissance de l ? avertissement mentionné dans la notice d ? information Fait à Le Signature du demandeur La signature doit être apposée à l ? encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne Voir notice d ? information Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires Conformément à la loi informatique et libertés du janvier modi ?ée vous béné ?ciez d ? un droit d ? accès et de recti ?cation aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez vous adresser au service instructeur CMinistère chargé de la mer Notice d ? information relative à la demande de délivrance d'un titre ou d'un diplôme de formation professionnelle maritime N Avertissement Conformément à l ? article L - du code des transports nul ne peut exercer les fonctions de capitaine d ? o ?cier chargé de sa suppléance de chef mécanicien ou d ? agent chargé de la sûreté du navire s ? il ne satisfait à des conditions de moralité et si les mentions portées au bulletin n de son casier judiciaire sont incompatibles avec l ? exercice de ces fonctions ? Ces dispositions sont précisées par les articles à du décret n - du juin Informations et coordonnées du demandeur Le numéro d ? identi ?cation est attribué avant la première inscription dans un organisme de formation professionnelle maritime ou le premier embarquement Ce numéro est délivré par les services en charge de l ? identi ?cation des marins Il est mentionné sur les titres certi ?cats d ? aptitude et brevets d ? aptitude les diplômes et le livret professionnel maritime Pièces à fournir ?? photocopie d ? une pièce d ? identité en cours de validité pour les demandeurs de nationalité étrangère ?? une photographie d ?