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Reversion agirc arrco Réversion Demande de réversion de retraite complémentaire Cochez la case correspondant à votre situation VEUVE OU VEUF NON REMARIÉ EX-CONJOINT DIVORCÉ NON REMARIÉ Votre identité Écrire en lettres majuscules et en noir ORPHELIN DE PÈR

Réversion Demande de réversion de retraite complémentaire Cochez la case correspondant à votre situation VEUVE OU VEUF NON REMARIÉ EX-CONJOINT DIVORCÉ NON REMARIÉ Votre identité Écrire en lettres majuscules et en noir ORPHELIN DE PÈRE ET DE MÈRE NOM DE NAISSANCE PRÉNOMS souligner le prénom courant NOM DU MARI s'il y a lieu NOM D'USAGE AUTHENTIFIÉ s'il y a lieu DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année LIEU DE NAISSANCE N DE SÉCURITÉ SOCIALE clé Si le n de Sécurité sociale est incomplet précisez la commune de naissance le département le pays Autre Régime Mutualité Sociale Agricole Mines Monaco Andorre N ÊTES -VOUS INVALIDE Oui Non Votre adresse Code postal Ville Pays Tél Adresse électronique courriel Tél Identité du salarié décédé NOM DE NAISSANCE PRÉNOMS souligner le prénom courant NOM DU MARI s'il y a lieu NOM D'USAGE AUTHENTIFIÉ s'il y a lieu DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année LIEU DE NAISSANCE DATE DU DÉCÈS Jour Mois Année N DE SÉCURITÉ SOCIALE clé Autre Régime Mutualité Sociale Agricole Mines Monaco Andorre N ÉTAIT-IL RETRAITÉ ?? ??Oui Non A-T-IL COTISÉ AU RÉGIME DE RETRAITE DES CADRES AGIRC AU COURS DE SA CARRIÈRE Oui Non CEnfants Mentionnez tous les enfants dont la ?liation est légalement établie par l ? e ?et de la loi par la reconnaissance volontaire par la possession d ? état par jugement les enfants adoptés ou recueillis ainsi que ceux élevés par vous-même ou par le salarié décédé Précisez dans la colonne situation s'ils sont étudiants apprentis chômeurs non indemnisés invalides ou handicapés NOM DE NAISSANCE ENFANTS DU SALARIÉ DÉCÉDÉ PRÉNOM DATE DE NAISSANCE SITUATION DATE DE DÉCÈS éventuellement ENFANTS À VOTRE CHARGE SANS LIEN DE PARENTÉ AVEC LE SALARIÉ DÉCÉDÉ NOM DE NAISSANCE PRÉNOM DATE DE NAISSANCE SITUATION Procuration et attestation J'autorise expressément l ? AGIRC et l'ARRCO à se procurer directement auprès de tous organismes par les moyens appropriés les éléments d'information qui sont de nature à me permettre de faire valoir l'ensemble de mes droits dans les meilleurs délais Votre accord nous permet notamment de demander directement au régime vieillesse le relevé de situation du salarié décédé Si vous préférez faire vous-même les démarches administratives nécessaires rayez le paragraphe ci-dessus J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis Je m'engage à signaler toute modi ?cation des informations indiquées ci-dessus Je m'engage à signaler à mes caisses de retraite tout remariage l ? allocation de réversion étant dé ?nitivement supprimée en cas de remariage les sommes qui me seraient indûment versées devront être remboursées Pour les personnes sous tutelle uniquement REPRÉSENTANT LÉGAL DU BÉNÉFICIAIRE NOM PRÉNOM ADRESSE Joindre un justi ?catif de votre qualité de représentant légal DATE SIGNATURE Cadre réservé à l ? institution de retraite ou au CICAS La loi n - du janvier relative à l'informatique aux ?chiers et aux libertés s'applique aux réponses faites dans cet imprimé elle vous garantit un droit d'accès et de recti ?cation pour les données vous concernant La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de