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Questionnaire lps valide 280510 maj 22122010 pdf

Formulaire de déclaration préalable de Prestation de Services - - Formulaire établi en application de l ? arrêté du janvier relatif à la déclaration préalable de prestation de services pour l'exercice des professions de conseiller en génétique préparateur en pharmacie préparateur en pharmacie hospitalière in ?rmier masseur - kinésithérapeute pédicure-podologue ergothérapeute psychomotricien orthophoniste orthoptiste manipulateur d'électroradiologie médicale audioprothésiste opticien-lunetier et diététicien Si cette déclaration concerne une ère prestation de services en France veuillez compléter les points à et le point Si cette déclaration concerne un renouvellement annuel complétez les points à et le point et si cette déclaration est relatif à un changement sur la situation du prestataire merci de compléter les points et Mme Mlle Mr ETAT CIVIL Nom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénoms ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nationalité ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? Lieu de naissance Ville ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Lieu de naissance pays ? ? ? ? ? ? ? ? Sexe Masculin Féminin Coordonnées dans le pays d ? origine membre de l ? Union Européenne ou partie à l ? accord sur l ? Espace économique européen Adresse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone avec les pré ?xes ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Courriel Coordonnées en France Adresse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?