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N DAT-PRE L ? EMPLOYEUR établissEemMePntLdO ? aYttaEcUheRpermanent de la victime IPLR rue du Pas du Minage LE QUATR IEME BERTHELOT Laura rue Thiers La Rochelle Employe polyvalent Travail Chute Carton Cheville Douleurs La clinique de l ? atlantique Puilboreau Kopelowicz benjamin rue du Pas du Minage la rochelle cocher la case correspondante GERANT La Rochelle mportant Kopelowicz benjamin DAT-PRE CUn e salarié e de votre entreprise vient d ? être victime d ? un accident du travail ou de trajet A cette occasion vous êtes soumis e à certaines obligations notamment celle de déclarer cet accident à 'l'Assurance Maladie Remplissez très lisiblement le formulaire en vous aidant des précisions ci- dessous Envoyez à la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de la victime les premiers volets de ce formulaire PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC ACCUSE DE RECEPTION AU PLUS TARD HEURES non compris les dimanche et jours fériés après avoir eu connaissance de l ? accident destinataires des volets un volet pour la CPAM un volet pour la CARSAT ou la CRAMIF pour l'Ile de France ou la CGSS un volet pour l'Inspection du travail IMPORTANT Dans le cas d ? un accident avec ARRET DE TRAVAIL merci d'établir l ? ATTESTATION DE SALAIRE référencée S dans le meilleur délai a ?n de permettre à la caisse primaire de calculer les indemnités journalières de votre salarié e Si la victime est un salarié mis à disposition par une Entreprise de Travail Temporaire en tant qu ? entreprise utilisatrice de ce salarié remplissez immédiatement le formulaire INFORMATION PREALABLE A LA DECLARATION D ? ACCIDENT DU TRAVAIL ? référencé S Dans ce cas c ? est l ? employeur l ? Entreprise de Travail Temporaire qui déclarera l ? accident à l ? Assurance Maladie à l ? aide du présent formulaire Nous vous informons que vous avez également la possibilité d ? établir cette déclaration par le biais de NET-ENTREPRISES Elle sera alors télétransmise directement à la Caisse Dans le cas o? l ? entreprise a centralisé la gestion des AT le service de la déclaration d ? accident du travail électronique permet de plus à l ? entreprise d ? indiquer une adresse de correspondance o? tous les courriers doivent être envoyés Si l'entreprise fait ce choix plus aucun courrier ne sera adressé à l'établissement d'attache et les courriers envoyés à l ? adresse de correspondance seront opposables Pour accéder à ce service l ? entreprise est invitée à se connecter sur le portail Net-Entreprises pour déclarer ses sinistres au moyen de la déclaration électronique IDAT Par la suite une modi ?cation de cette adresse de correspondance pourra intervenir à tout moment selon des modalités décrites sur le site L ? EMPLOYEUR établissement d ? attache permanent de la victime Dans tous les cas indiquez le SIRET de l ? établissement d ? attache ainsi que les coordonnées du Service inter-entreprises de santé au travail Médecine du travail dont relève cet établissement d ? attache ou le cas échéant