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Arret de travail cerfa n avis d ? arrêt de travail Notice à destination du patient Complétez les rubriques qui vous concernent l'assuré e et l'employeur puis selon votre situation Si vous êtes salarié e ? Adressez les volets et au service médical de votre

cerfa n avis d ? arrêt de travail Notice à destination du patient Complétez les rubriques qui vous concernent l'assuré e et l'employeur puis selon votre situation Si vous êtes salarié e ? Adressez les volets et au service médical de votre organisme d ? assurance maladie dans l ? enveloppe M le Médecin-Conseil que vous a remise votre médecin ou à défaut dans une enveloppe libre à l ? attention de M le Médecin-Conseil dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail Adressez le volet à votre employeur Faites parvenir à votre caisse dès que possible l ? attestation de salaire établie par votre employeur Si vous êtes fonctionnaire ? Adressez les volets et à votre employeur dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail et conservez le volet comportant les données médicales Vous devrez présenter le volet à toute requête du médecin agréé de votre administration Si vous exercez une profession indépendante ? Adressez les volets et au service médical de l'agence de Sécurité sociale pour les indépendants dans l ? enveloppe M le Médecin-conseil que vous a remise votre médecin ou à défaut dans une enveloppe libre à l ? attention de M le Médecin-Conseil dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail Conservez le volet Si vous êtes non salarié e agricole ? Adressez les volets et au service médical de la caisse de MSA dans l'enveloppe M le Médecin Conseil que vous a remise votre Médecin ou à défaut dans une enveloppe libre à l'attention de M le Médecin Conseil dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail Conservez le volet Si vous êtes sans emploi ? Remplissez la case précisez votre situation ex chômage licenciement démission ? Des indemnités journalières peuvent éventuellement vous être attribuées Adressez les volets et au service médical de votre organisme d ? assurance maladie dans l ? enveloppe M le Médecin-Conseil que vous a remise votre médecin ou à défaut dans une enveloppe libre à l ? attention de M le Médecin-Conseil dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail Adressez le volet au pôle emploi En cas d ? envoi tardif y compris dans le cadre d'une prolongation vous vous exposez à une réduction du montant de votre indemnisation ç accident causé par un tiers Si votre arrêt de travail est consécutif à un accident causé par un tiers vous êtes tenu d'en informer votre organisme d'assurance maladie Dans ce cas cochez la case prévue à cet e ?et é prolongation d'un arrêt de travail La prolongation d'un arrêt de travail doit être prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant sauf dans les cas o? elle est prescrite par le médecin remplaçant l'un de ces médecins ou par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ou à l'occasion d'une hospitalisation A défaut un délai de carence vous sera appliqué le cas échéant En dehors de ces cas l'assuré e doit