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A EMPORTER A CHAQUE VISITE CHEZ LE DENTISTE DEMANDE D'INTERVENTION Soins e ?ectués en Belgique France Grand-Duché de Luxembourg Allemagne et Pays-Bas Merci de joindre l ? attestation de soins donnés ou une note d ? honoraires si ces soins ne sont pas remboursables par l ? AMI Nom et prénom du patient N de registre national Apposez ici une vignette de la mutualité A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE Type de soins Soins préventifs - examen bucco-dentaire index DPSI détartrage nettoyage prophylactique scellement consultation consultation stomatologie Type de prestations Soins curatifs - extraction dentaire soins dentaires conservateurs radiologie buccale petite chirurgie buccale art L codes suivis de ? ? et suppléments pour prestations techniques urgentes N de dent quadrant Q Q Q Q Date de prestation jour mois année Code INAMI ATTENTION facture obligatoire si pas code INAMI Sous-montant par type de prestations SOUS -TOTAL SOUS -TOTAL Parodontologie - excepté index DPSI Prothèses et implants - y compris travaux sur prothèse code INAMI de la prothèse Prothèses ?xes Prothèses amovibles Orthodontie - Si paiement étalé de l ? appareil orthodontique date de pose de l ? appareil voir point du verso bridge couronne implants facette inlay onlay autres complètes partielles squelettique amovible sur implants autres SOUS -TOTAL SOUS -TOTAL SOUS -TOTAL Date et signature du prestataire Les signataires attestent la véracité du contenu Cachet du prestataire Je déclare être au courant que toute fausse déclaration de ma part m'exposera aux sanctions telles que décrites dans les statuts de la SMA exclusion ainsi qu'à des sanctions pénales Je suis conscient e que toute fausse déclaration constitue un faux en écriture une tentative d'escroquerie et escroquerie pénalement punissable J'accepte que la SMA MLOZ Insurance prenne directement contact avec ma mutualité ou l'Union Nationale des Mutualités Libres MLOZ en vue d'optimaliser mes remboursements sur base des données qu'elles ont reçues dans le cadre de l'assurance obligatoire et complémentaire Certi ?é sincère et véritable Date et signature obligatoire de l'assuré GT D G T D Partenamut Mutualité Libre agent d'assurances N OCM c - av de l'Astronomie Bruxelles pour la SMA des Mutualités Libres MLOZ Insurance agréée sous le n de code OCM pour les branches et Siège social route de Lennik A - Bruxelles - RPM Bruxelles N d'entreprise - Editeur responsable X Brenez CA REMPLIR PAR LE PRENEUR D'ASSURANCE Nom prénom de l'assuré En cas d'accident veuillez indiquer s'il s'agit d'un accident de la vie privée du travail sportif scolaire date Y a-t-il intervention d'un autre organisme assureur oui non Si oui lequel J'autorise en tant que preneur d'assurance que l'intervention soit versée sur un autre compte bancaire que celui qui est mentionné dans mon dossier Compte ?nancier - code IBAN Au nom de Signature du preneur d'assurance Instructions à l'attention des assurés Dentalia Plus Merci de veiller à - emporter un formulaire Demande d'intervention Dentalia Plus ? à chaque consultation chez votre dentiste - demander à votre dentiste de remplir le formulaire Demande d'intervention Dentalia Plus ? à chaque visite lorsqu'une