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Modele de declaration d accident du travail

Prière de cocher S V P Sans perte de temps ? Avec perte de temps ? DÉCLARATION D ? ACCIDENT DU TRAVAIL Voir instructions au verso BLOC I - IDENTIFICATION DE L ? EMPLOYÉ Nom Prénom Adresse À compléter par l ? employé Matricule - - N A S - - Téléphone Date de naissance Titre d ? emploi DÉCLARATION DE L ? ACCIDENT OU DE L ? INCIDENT Date Jour Année Mois Jour Heure Lieu précis de l ? événement Établissement T? che exécutée au moment de l ? accident Horaire de travail complété OUI ? NON ? Sinon heure de l ? arrêt de travail Supérieur immédiat ou son représentant avisé OUI ? NON ? Nom Fonction Quand cette personne a-t-elle été avisée Date Année Mois Jour DESCRIPTION DE L ? ACCIDENT ?? VERSION DE L ? EMPLOYÉ Année Mois Jour Heure Témoins lors de l ? événement OUI ? NON ? Nom Fonction Nom Fonction Description de la lésion blessure ou partie du corps touchée Nature des premiers soins Nom du secouriste Que suggérez-vous pour qu ? un événement semblable ne se reproduise pas Je con ?rme que les renseignements fournis sont complets véridiques et conformes à ce qui s ? est produit Signature de l ? employé Année Mois Jour Date BLOC II - IDENTIFICATION DE L ? ÉTABLISSEMENT Établissement À compléter par le supérieur immédiat Établissement Adresse DESCRIPTION DES MESURES CORRECTIVES OU PRÉVENTIVES Avez-vous visité le lieu de l ? événement OUI ? NON ? Si oui quand Avez-vous rencontré l ? employé OUI ? NON ? Si oui quand Description des mesures correctives e ?ectuées J ? e ?ectuerai une enquête approfondie OUI ? NON ? Si oui un rapport suivra J ? aurai des commentaires à formuler ultérieurement OUI ? NON ? Nom du supérieur Signature DATSST La copie originale doit être transmise au Secteur SST Copie Employé Téléphone Copie Établissement Année Mois Jour Date Copie Syndicat CINSTRUCTIONS Cadre administratif Le présent formulaire est utilisé uniquement pour déclarer un accident du travail avec ou sans perte de temps et ce incluant la maladie professionnelle Bloc I ?? à compléter par l ? employé L ? employé victime d ? un accident du travail complète le bloc I du présent formulaire et signe ce dernier Bloc II ?? à compléter par le supérieur immédiat Supérieur On entend par le supérieur la direction d ? établissement ou de service ou son représentant Procédures à suivre lors de la déclaration d ? un accident du travail Déclaration de l ? accident du travail a Dès qu ? un employé subit un accident du travail il doit le signaler sans délai à son supérieur immédiat ou à défaut à un représentant de l ? employeur et ce avant de quitter les lieux de l ? établissement b L ? employé victime d ? un accident du travail ou maladie professionnelle complète le bloc I du présent formulaire et signe ce dernier Il collabore à la cueillette des