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30 ANEMIES HEMOLYTIQUES L. Mauvieux Item N°297 Elles sont la conséquence de la

30 ANEMIES HEMOLYTIQUES L. Mauvieux Item N°297 Elles sont la conséquence de la destruction exagérée des hématies liée : -soit à une anomalie corpusculaire des GR (anomalie d’un constituant du globule rouge : Hb, membrane, enzyme érythrocytaire) -soit à une anomalie extracorpusculaire aboutissant à la destruction d’une hématie normale par un agent extérieur Elles se présentent sous deux formes cliniques selon le lieu de l’hémolyse : -hémolyse chronique : extravasculaire -hémolyse aiguë : intravasculaire 1) Anémies hémolytiques corpusculaires : atteintes héréditaires le plus souvent -a) Anomalies de l’hémoglobine Anomalies qualitatives = anomalies de la structure de l’Hb • Drépanocytose : voir cours spécifique • Hb instables • Hb à affinité accrue pour l’O2 Anomalies quantitatives = thalassémies (voir cours spécifique) -b) Anomalies de la membrane du globule rouge *sphérocytose héréditaire de Minkowski Chauffard (= microsphérocytose héréditaire) : -atteinte chronique liée à une anomalie portant sur la protéine 3 ou l’ankyrine qui diminue la déformabilité du GR et entraîne une destruction augmentée dans la rate -présence de microsphérocytes sur le frottis sanguin *elliptocytose héréditaire Anomalies du cytosquelette des hématies (mutations des gènes de la spectrine, de la protéine 4.1. ou de la glycophorine C), se traduisant par une hémolyse généralement modérée et des hématies en forme d'ellipse au frottis sanguin. Le cytosquelette membranaire est instable, donc plus fragile, expliquant l'hémolyse. *Acanthocytoses (associées à une dyslipidémie) Déformation des globules rouges, qui apparaissent comme hérissés d'épines (en forme de feuilles d'acanthe) et deviennent plus rigides. Elle est due à la présence, dans le sang, d'une lipoprotéine anormale qui provoque un excès de cholestérol dans la membrane des hématies (globules rouges). La rate détecte ces hématies anormales et les détruit, entraînant ainsi une anémie. L'acanthocytose se retrouve dans certaines maladies, comme la cirrhose alcoolique, l'abêtalipoprotéinémie (maladie héréditaire grave), les maladies hépato-biliaires de l'enfance. *à part, Anomalie acquise de la membrane du GR : Hémoglobinurie Nocturne Paroxystique (voir question spécifique) -c) Anomalies enzymatiques du globule rouge, les plus importantes : - Déficit constitutionnel en glucose-6 phosphate déshydrogénase Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est une affection fréquente, héréditaire liée au sexe, prévalente dans les régions tropicales et sub-tropicales. La plupart des individus déficients sont asymptomatiques Il existe cependant un risque d'ictère néonatal ou d'anémie hémolytique aiguë d'intensité variable déclenchée par les infections et la prise Université Louis Pasteur – Faculté de Médecine - 2005/2006 - DCEM3 - Module 17 - Maladies du Sang et Transfusion 31 de certains médicaments (dont certains antipaludéens) ou lors de l'ingestion de fèves (favisme). Le diagnostic biologique repose sur le dosage de l'activité enzymatique de la G6PD des érythrocytes, en dehors des crises hémolytiques afin d'éviter un diagnostic erroné dû à un taux élevé de réticulocytes. - Déficit en pyruvate kinase Maladie rare à transmission autosomale récessive, responsable d’une anémie hémolytique chronique de gravité très variable, lié à une mutation de la PK érythrocytaire. Le diagnostic repose là aussi sur le dosage enzymatique 2) Extracorpusculaires : a) Immunologiques : Iso-immunes = réaction à un antigène étranger • Après transfusion incompatible (voir cours correspondant) • Maladie hémolytique néo-natale : iso-immunisation de la mère liée au passage d’hématies foetales dans la circulation maternelle qui induit l’apparition d’Ac dirigés contre un Ag des GR du fœtus (souvent Rhésus D si la mère est Rh - et le père Rh+). La première grossesse est sensibilisatrice et souvent sans complications, qui surviennent lors de la seconde grossesse) Auto-immunes • Le diagnostic repose sur la réalisation du test de Coombs érythrocytaire Test de Coombs direct : mise en évidence des anticorps fixés à la surface du GR (à l’aide d’anti-globulines dirigés contre toutes les Ig + complément) Faux négatifs : densité inférieure à 100 - 150 molécules d’Ig AHAI à IgA (3% des AHAI) Faux positifs : accident transfusionnel, AH immunologique induite par des médicaments, Adsorption non spécifique d’Ig (hypergammaglobulinémie, injection d'Ig, myélome) Test d’ élution directe : après détachement des Ac des GR, confirme la présence d'un Ac fixé sur les GR et permet d’étudier la nature, les caractéristiques et la spécificité de l'Ac, Test de Coombs indirect : recherche d’ anticorps sériques, en utilisant un panel de GR connus - à anticorps chauds (Auto-Ac d’isotype IgG, Mixte, ou Complément seul, actifs à 37°C, dirigés contre un Ag du Rhésus : e, ce, Ce) * Au moins 50% sont idiopathiques *Maladies auto-immunes : LED+++, parfois sclérodermie, rectocolite hémorragique (association AHAI + thrombopénie auto-immune = syndrome d’Evans (rare)) * Infections aiguës : CMV, EBV, Mycoplasmes, hépatite virale (autres viroses plus rarement) ; syphilis * la prise de médicaments : alpha méthyl dopa, lévodopa (IgG anti-Rh), acide méfénamique *Tumeurs de l’ovaire : IgM ou IgG anti-Rh *Hémopathies lymphoïdes : LLC, LNH, Waldenström, LAI, Hodgkin *Cirrhose parfois -à anticorps froids (actifs dès 4°C, IgM monoclonale ou polyclonale, dirigée contre l’Ag Ii) *Maladie chronique des agglutinines froides : rare, idiopathique, touche les sujets >50 ans. A basse température, l’Ac se fixe sur la surface des GR et provoque leur agglutination, responsable de poussées de cyanose des extrémités (doigts, nez, orteils) déclenchées par le froid. Les GR sont hémolysés quand la température remonte. * secondaire à un syndrome lymphoprolifératif *infections bactériennes (Pneumonie à mycoplasmes, listériose) *infections virales (CMV, MNI, oreillons) Université Louis Pasteur – Faculté de Médecine - 2005/2006 - DCEM3 - Module 17 - Maladies du Sang et Transfusion 32 Immunoallergiques : un antigène (médicament : pénicilline, quinine, sulfamide) induit l’apparition d’Ac et le complexe se fixe sur le GR qui est secondairement hémolysé ; accidents souvent aigus intra vasculaires (sensibilisation préalable) -anémies hémolytiques biphasiques « l’hémoglobinurie paroxystique a frigore » -Elles représentent moins de 5% des AHAI. -Elles sont observées plus souvent chez l’enfant au décours de certaines infections: Mycoplasma pneumoniae et infections virales : mononucléose infectieuse, oreillons, varicelle, rougeole ; infections rhino-pharyngées virales de l’enfant; la vaccination anti-rougeoleuse -L'auto-Ac (IgG anti-P + complément (système de groupe sanguin P), se fixe à froid (sans acrosyndrome, à la différence de la maladie des agglutinines froides) et s'accompagne d'une fixation du Complément (anticorps IgG anti-P + C) -L'activité hémolytique apparaît à 37°C, liée au détachement du complément. b) Toxiques • Saturnisme : toxicité membranaire directe et d’une déplétion en glutathion des hématies, entraînant une hyperhémolyse • Divers médicaments ou toxiques comme les oxydants forts (chlorates, hydrogène arsénié) ou certains sulfamides ou sulfones (Disulone) qui provoquent une méthémoglobinémie (dépassement des possibilités des enzymes du GR à protéger l’Hb de l’oxydation) • Venins de serpent, araignée, guêpe • Végétal : amanite phalloïde • Industriels : benzène, toluène, chlorates, naphtalènes, parachlorobenzène, plomb, hydrogène arsénié, sulfate de cuivre c) Infectieuses Bactéries : Septicémie à C perfringens, parfois avec d’autres bactéries Parasites : Paludisme, bartonellose d)- Mécaniques : Destruction des GR lors du passage du sang - sur un obstacle intravasculaire (valve cardiaque, circulation extracorporelle) - ou dans des vaisseaux sanguins altérés au sein d’une grande turbulence : microangiopathies thrombotiques : - syndrome hémolytique et urémique du nourrisson (SHU, voir question spécifique) : -purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT, voir question spécifique) : - cancers métastasés (liée à la présence d’embols tumoraux responsables de thrombus fibrineux dans les petits vaisseaux) e) à part : Hémoglobinurie nocturne paroxystique (HNP) ou maladie de Marchiafava-Micheli Anémie mixte corpusculaire et extra-corpusculaire, car une anomalie génique entraîne la perte d’une molécule d’ancrage (GPI) de diverses protéines de la membrane du GR, et notamment du Decay Accelerating Factor (DAF) qui protège le GR en inactivant le C’ qui se fixe en permanence a minima sur la membrane -Affection rare de l'adulte. -Seule anémie corpusculaire acquise. -Diminution du pH la nuit => hémolyse => urines couleur Porto et anémie. -Mutation clonale acquise du gène PIG-A synthèse d'un sucre, le glycosyl phosphatidyl inositol (GPI) qui sert d'ancrage aux protéines membranaires -L'absence d'ancrage du DAF (Decay Accelerating Factor) entraîne : Ö diminution de la dégradation du complément Ö hypersensibilité des hématies à l'action hémolytique du complément activé -L'anomalie, clonale, porte en fait sur l'ensemble des lignées myéloïdes Université Louis Pasteur – Faculté de Médecine - 2005/2006 - DCEM3 - Module 17 - Maladies du Sang et Transfusion 33 -La maladie peut survenir =>d'emblée, sous forme d'anémie hémolytique acquise, => ou secondairement, par apparition d'un clone HPN au cours d'une aplasie médullaire. -Les poussées d'hémolyse avec hémoglobinurie surviennent surtout la nuit, à la faveur de la baisse du pH sanguin Complications: -infectieuses -thrombo-emboliques portant sur les gros troncs veineux, notamment du système porte -insuffisance médullaire grave -exceptionnellement vers la leucémie aiguë -Il existe des formes très longtemps stables voire même régressives sont possibles. Le diagnostic -mise en évidence d'une hyperhémolyse in vitro en présence de solutions acides (test de Ham Dacie) ou du sucrose -et surtout par la cytométrie en flux, qui montre la baisse de l'expression d’antigènes membranaires dépendant du GPI : CD16 sur les granulocytes, CD14 sur les monocytes, CD55 et de CD59 sur les hématies et les granulocytes. Le traitement Symptomatique : se limite à des transfusions de sang phénotypé, filtré et pauvre en plasma. Le seul traitement curatif, dans les formes graves, est l'allogreffe de moelle osseuse. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Toutes les causes uploads/Sante/ anemies-hemolytiques.pdf