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Reglements du patient Règlements du patient accord Merci de nous avoir donné l'occasion de vous aider à atteindre vos objectifs de santé Au cours de la discussion sur votre recommandation de traitement et sur notre politique ?nancière écrite les dispositi

Règlements du patient accord Merci de nous avoir donné l'occasion de vous aider à atteindre vos objectifs de santé Au cours de la discussion sur votre recommandation de traitement et sur notre politique ?nancière écrite les dispositions ?nancières suivantes ont été prises Le coût du traitement avec Dr est de Nous estimons que votre assurance remboursera et que le patient sera responsable des frais de traitement pour un montant de Il se peut qu'une fois le traitement commencé il faille modi ?er le plan de traitement prévu selon les conditions existantes rencontrées Nous vous informerons si cela se produit et vous aurez la possibilité de continuer ou de modi ?er le traitement Initiales du patient J'ai discuté des options de paiement et convenu d'un plan de paiement avec la compagnie d'assurance et avec le prestataire soussigné Si mon assurance ne rembourse pas le montant total indiqué dans le plan de traitement je comprends que je suis responsable du paiement des services rendus et que je suis également responsable du paiement de toute quote-part et de toute franchise que mon assurance ne couvre pas Comme vous le savez la politique de ce cabinet est de recevoir le paiement avant la ?n du traitement Si vous choisissez de ne plus recevoir de soins avant la ?n du traitement votre remboursement sera déterminé au moment de la révision de votre dossier Vous avez accepté de payer la partie des frais de traitement qui vous revient en tant que patient de la façon suivante Paiement complet pour un montant de Payé avec Acompte obligatoire Acompte payé avec Frais de traitement restant À payer avant le avec paiements égaux de Si vous avez des questions concernant votre plan de traitement ou le choix des options de paiement n'hésitez pas à nous les poser Nous sommes à votre disposition pour vous aider à obtenir les soins de santé souhaités ou indispensables Signature du patient du parent ou du tuteur Date Nom du patient en lettre d ? imprimerie ADRESSE DU BUREAU NUMÉRO DE TÉLÉPHONE E-MAIL C