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Table conversion palier ii et iii v5 2

Comité de lutte contre la douleur Table pratique de conversion des opio? des de palier II et III Référence CLUD Version Date de di ?usion Intranet Références réglementaires Article L - et - du code de la santé publique loi n - du mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Plan de lutte contre la douleur en vigueur Fonction Rédigé par Pharmacien Médecin Véri ?é le CLUD groupe protocoles - - Direction des Soins Rédaction véri ?cation Nom Vié M Cantagrel N Thiercelin-Legrand MF Vié M Zimmermann JF Di ?usé par le CLUD le - - Olivier M Bergia JM Dénomination commune Codéine Tramadol oral Dihydrocodéine Morphine orale Morphine sous-cutanée Morphine intraveineuse Nalbuphine sous- cutanée Oxycodone orale Oxycodone sous-cutanée et intraveineuse Hydromorphone Buprénorphine sublingual Fentanyl transdermique Fentanyl transmuqueux Facteur de conversion à à Equivalence de la dose de morphine orale mg de codéine mg morphine mg de tramadol mg de morphine mg de dihydrocodéine mg de morphine mg de morphine SC mg de morphine orale mg de morphine IV mg de morphine orale mg de nalbuphine SC mg de morphine orale mg d ? oxycodone orale mg de morphine mg de morphine mg d ? oxycodone orale mg d ? oxycodone SC ou IV mg de morphine orale mg d ? hydromorphone mg de morphine mg de buprénorphine mg de morphine Donner g h de fentanyl transdermique g j mg de morphine orale j pas d ? équianalgésie titration obligatoire si introduction ou si changement de spécialité Facteur de conversion dose de morphine orale dose du morphinique référence Standards Options et Recommandations Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l ? adulte Table pratique de conversion des opio? des de palier II et III ?? CLUD ?? Version ?? Date de di ?usion Intranet - - ? CRECOMMANDATIONS Privilégier la voie orale sauf si polymédication trouble de la déglutition malabsorption digestive subocclusion ou occlusion chronique nausée et vomissements non contrôlés trouble de la conscience gênant la prise de morphine par voie orale - Administrer la morphine à intervalles réguliers - Associer à toutes formes à libération prolongée une forme à libération rapide pour traiter les accès douloureux prévisibles ou non - Chez le sujet fragilisé ? gé insu ?sant rénal insu ?sant hépatique les posologies doivent être réduites et ou espacées - Le délai d ? évaluation et de changement de dose doit être adapté à la durée d ? action de l ? antalgique et à l ? intensité de la douleur - Ne jamais utiliser simultanément opio? des ayant la même cinétique - A ?n d ? assurer une couverture antalgique lors des relais entre opio? des tenir compte des délais et durées d ? action de chaque médicament - Anticiper les e ?ets indésirables les plus fréquents mise systématique sous laxatif toute la durée du traitement par opio? de prévenir les nausées et vomissements à l ? introduction de la morphine - En cas d ?