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Therrien 2004 - RAPPORT D'ENQUETE de Me Catherine Rudel-Tessier coroner SUR LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DU DÉCÈS DE SERGE PAUL THERRIEN SURVENU À MONTRÉAL LE DÉCEMBRE DOSSIER Mai COPIE CONFORME Ore Louise Nolet Coroner en chef CDossier TABLEDES MATIÈR

- RAPPORT D'ENQUETE de Me Catherine Rudel-Tessier coroner SUR LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DU DÉCÈS DE SERGE PAUL THERRIEN SURVENU À MONTRÉAL LE DÉCEMBRE DOSSIER Mai COPIE CONFORME Ore Louise Nolet Coroner en chef CDossier TABLEDES MATIÈRES Sommaire Introduction Identité de la personne décédée lieu et date de décès Causes médicales du décès Le diagnostic L'évolution de l'état de santé de M Therrien durant sa détention L'évolution de l'état de santé de M Therrien durant son hospitalisation L'hospitalisation à l'Hôtel-Dieu de Saint- Jérôme L'hospitalisation à l'hôpital Notre- Dame du CHUM Les causes du décès Circonstances du décès Les raisons de la détention de M Therrien L'historique de la détention de M Therrien Les conditions de détention en milieu hospitalier Les conditions particulières de détention de M Therrien La seule démarche faite par le personnel médical auprès de l'établissement de détention Analyse Les droits de visite Les mesures de sécurité La remise en liberté d'un détenu en phase terminale Recommandations Annexe l ' Procédure CDossier Rapport d'enquête de Me Catherine Ru del-Tessier SUR LES CAUSES ET LES CIRCONSTANCES DU DÉeÈS DE Serge Paul Therrien Sommaire Le octobre à la demande du ministre de la Sécurité publique le coroner en chef du Québec le Dr Serge Turmel a rendu une ordonnance d'enquête relativement au décès de Serge Paul Therrien survenu le décembre à Montréal Il a alors con ?é à Me Luc Malouin le mandat de clari ?er les causes et les circonstances de ce décès d'en informer le public et s'il y avait lieu de formuler des recommandations pour une meilleure protection de la vie humaine J'ai été désignée pour présider l'enquête en remplacement de Me Malouin le juillet Les audiences se sont tenues au palais de justice de Laval les Il et novembre ainsi que les et janvier Cette enquête a mis en lumière les conditions di ?ciles dans lesquelles un détenu hospitalisé a terminé sa vie Malgré la détérioration de son état de santé M Therrien a fait l'objet d'une surveillance étroite par des agents de sécurité postés à son chevet et a été menotté et entravé quasiment sans rel? che Il est mort seul sans le soutien de ses proches Si cette situation a été possible c'est principalement en raison de l'absence de communications adéquates entre les divers intervenants Le cas a été étudié par l'établissement de détention duquel dépendait M Therrien et un plan d'action a déjà été mis en ?uvre Je formule dans mon rapport d'enquête d'autres recommandations aux autorités compétentes a ?n qu'on puisse être assuré que dans l'avenir d'autres détenus ne se voient pas privés comme M Therrien l'a été d'une mort digne Une autre constatation importante que j'ai pu faire dans mon travail d'enquête est celle de la méconnaissance du personnel médical et in ?rmier de leurs possibilités d'intervention auprès des autorités pénitentiaires face aux conditions de détention d'un détenu Plusieurs personnes qui ont prodigué des soins à M Therrien durant son hospitalisation ont en e ?et exprimé leur étonnement et leurs