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Année universitaire 2021-2022 Fiche d'identité / Pages 1 et 2 DOSSIER 1 DATE LI

Année universitaire 2021-2022 Fiche d'identité / Pages 1 et 2 DOSSIER 1 DATE LIMITE 15 janvier 2021 Ministère de l'Education natioanle et de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche (MENESR) / Ministère des Affaires Etrangères (MAE) / Ministère des Affaires Sociales et de la Santé (MASS) (En majuscules) NOM PRÉNOM EPOUSE DE DOSSIER DE CANDIDATURE DES MÉDECINS ET PHARMACIENS ÉTRANGERS AUTRES QUE LES RESSORTISSANTS DES ETATS MEMBRES DE L'UNION EUROPÉENNE, D'UN ETAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN, DE LA CONFÉDÉRATION SUISSE OU DE LA PRINCIPAUTÉ D'ANDORRE EN VUE D'UN DFMS/DFMSA Année de spécialisation en 2020-2021 : 1ère 2e 3e 4e 5e DFMS : Diplôme de formation médicale spécialisée (cf. paragraphe 3.6) réservé au SCAC N° (A reporter en haut p.2) DFMSA : Diplôme de formation médicale spécialisée approfondie (cf. paragraphe 4.3) (intitulé exact : ) (cf. Annexes 1I) Les titulaires d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation (D.I.S.), d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation complémentaire (D.I.S.C.), les titulaires ou les inscrits à une attestation de formation spécialisée approfondie (A.F.S.A.) ne peuvent s'inscrire aux diplômes de formation médicale spécialisée (D.F.M.S.) ou de formation médicale spécialisée approfondie (D.F.M.S.A.). Les titulaires (ou inscrits) à une attestation de formation spécialisée (A.F.S.) ne peuvent postuler un D.F.M.S. le à du doctorat en médecine en pharmacie : procédure générale dans le cadre d'un accord de coopération(1) (contingent national) (joindre l'Annexe 1B signée par les responsables français) VISA D’ENTREE : où le demanderez-vous ? Pays : ______________ Ville : _________________ S.C.A.C. : Pays Mél du SCAC : @ Diplôme postulé Médecine DFMS DFMSA Pharmacie DFMS DFMSA (Cf. 1J) Coopération 9* NON* Au titre de la coopération avec l'université de 1 - ETAT CIVIL Homme Femme (en lettres majuscules) 1.1. NOM DE NAISSANCE : Prénoms Pour les femmes mariées (Epouse de) Nom usuel (le cas échéant) : Né(e) le 9 (Cf. 1K) (* entourez la bonne mention) jour mois année à Pays 1.2. Nationalité actuelle : Code : (cf. Annexe 1J) Avez-vous une double nationalité ? NON OUI, lesquelles : et (joindre la photocopie de la(des) pièce(s) d'identité ou du(des) passeport(s) traduite en français) : cf. Annexe 1F Bénéficiez-vous du statut de réfugié (ou assimilé) en France ? NON OUI (joindre la photocopie du document officiel en cours de validité attestant de ce statut) 1.3. Adresse permanente et complète Ville : Province/Région : Pays : _ Téléphone/indicatif pays (depuis France) : N° d'appel : Mél : @ à écrire lisiblement en lettres majuscules avec point et tiret haut ou tiret bas Nota : La Faculté de Médecine de l'Université de Strasbourg et les universités d'accueil postulées utiliseront votre adresse électronique pour toute communication avec vous (1) En présentant la photocopie de l'Annexe1B signée par les autorités françaises, le candidat ne pourra postuler, en cas d'admissibilité, que les postes ouverts à la coopération. Il ne pourra en aucun cas prétendre à un poste ouvert au titre de la procédure générale. M S P S M A P A 0 0 N° NOM PRÉNOM 2 - DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE OU EN PHARMACIE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2021 Au 15 janvier 2021, je suis titulaire du : doctorat en médecine ? doctorat en pharmacie ? OUI (joindre copie du diplôme) / obtenu le à NON => votre candidature est irrecevable pour 2021-2022 3 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMS : ETUDES DE SPECIALITE EN COURS (en 2020-2021) 3.1. J'ai commencé la spécialité de (intitulé exact) depuis le à (ville) Pays ( ) 3.2. Cette spécialité exige l'accomplissement de semestres (ou mois) hospitaliers : Annexe 1D 3.3. Je terminerai ces obligations de semestres hospitaliers le 3.4. Au 1er novembre 2021, il me restera à faire semestres (ou mois) hospitaliers (joindre attestation de votre faculté selon le modèle Annexe 1D-DFMS ci-jointe) 3.5. Si vous êtes admis(e) à vous inscrire en DFMS, vous devrez faire signer une convention de forma- tion par les autorités de votre établissement d'origine ou de votre pays. Il vous appartient donc de vous assurer de l'accord de ces autorités, préalablement au dépôt de votre candidature. Avez-vous obtenu l'accord de vos autorités ? OUI NON EN COURS 3.6. Je souhaite postuler en France en 2021-2022 : le D.F.M.S. de (cf. Annexe 1I) correspondant à ma spécialisation en cours (cf. 3.1) (vous ne pouvez changer de spécialité). 4 - POUR LES CANDIDATS A UN DFMSA : DIPLOME OU TITRE DE MEDECIN OU DE PHARMACIEN SPECIALISTE OBTENU AVA NT LE 15 JANVIER 2021 4.1. Au 15 janvier 2021, je suis titulaire du diplôme de spécialité ou du titre de spécialiste suivant : intitulé du diplôme : dans la discipline/spécialité : obtenu le à (ville) Pays ( ) 4.2. Ce diplôme/ce titre permet-il l'exercice de la profession de médecin ou de pharmacien spécialiste dans le pays d'origine du candidat ou dans le pays d'obtention du diplôme ? OUI NON Si vous ne possédez pas le diplôme de spécialité et même si vous avez terminé au 15 janvier 2021 vos semestres hospitaliers de spécialisation (cf. 3.3), votre candidature est irrecevable pour le DFMSA pour la rentrée 2021-2022 4.3. Je souhaite postuler en France en 2021-2022 : le D.F.M.S.A de (cf. annexe 1I) 5 - SEJOUR D'ETUDES EN FRANCE (déjà effectué avant octobre 2020 ou en cours en 2020-2021) Complétez obligatoirement l'Attestation sur l'honneur ci-jointe : ANNEXE 1C 6 - CONNAISSANCE DU FRANÇAIS Êtes-vous déjà titulaire d'un diplôme/attestation de connaissance du français-niveau B2 ? OUI NON Lequel ? (joindre la copie) Ou vos études de médecine/de pharmacie sont-elles totalement enseignées en français ? OUI NON (faire compléter l’Annexe 2E par le doyen de la Faculté concernée) Si NON aux 2 questions précédentes, vous devrez impérativement obtenir cette attestation B2 avant le 15 avril 2021. Aurez-vous une date d'épreuve de français avant le 15 avril 2021 ? OUI NON 7 - OBLIGATIONS VACCINALES Êtes-vous en règle avec les obligations vaccinales (cf. Annexe 1L) ? OUI NON (à régulariser d’urgence, pour être en règle pour le 1er novembre 2021) 8 - RESPECT DE LA LAÏCITE DANS LES SERVICES HOSPITALIERS Avez-vous pris connaissance de l’annexe 1M ? OUI NON Engagez-vous à la respecter ? OUI NON J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements cochés ou complétés sur ce formulaire d'inscription et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l'annulation immédiate de cette inscription et cela sans préjuger des poursuites dis- ciplinaires ou pénales qui pourraient être engagées par les autorités françaises compétences à mon encontre. Conformément à la loi "Informatique et Libertés" art 39, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche - Direction générale pour l'enseignement supérieur et l'insertion professionnelle - Mission des formations de santé / DGESIP A-MFS - 1 rue Descartes - 75231 Paris Cedex 05 Fait à le Signature originale précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" ANNEXE 1A D.F.M.S. ou D.F.M.S.A. PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE (constituez UN SEUL dossier complet) Vous devrez obligatoirement joindre tous les documents suivants dans votre dossier de candidature (article 6 de l'arrêté du 3 août 2010 modifié). Tous les documents (y compris les photocopies) doivent être au format A4 (21x29,7 cm) Nota 1 : Les candidats apatrides, réfugiés politiques ou bénéficiaires de la protection subsidiaire justifiant de leur statut en France, se reporteront au point D Nota 2 : Laissez vos documents libres : pas d'agrafe, pas de trombone, pas d'attache pour papier et pas de ruban adhésif (type "scotch") Nota 3 : Ne pas joindre de documents originaux (à garder pour l'inscription définitive en septembre 2021) Nota 4 : A défaut de pouvoir faire attester la "copie conforme" par un organisme officiel, vous pourrez établir "la conformité sur l’honneur" que vous signerez A) Documents à joindre par tous les candidats 1 pochette plastique transparente dans laquelle vous insérerez dans l'ordre suivant de présentation : 1 coupon réponse international en cours de validité à acheter dans les bureaux de poste en France ou à l'étranger ; si vous ne pouvez vous en procurer parce qu'il n'est pas en vente, ce qui est le cas de certains pays, vous n'aurez pas à le joindre à votre envoi puis les pages 1 et 2 du dossier N°1 dûment remplies et signées puis les documents selon le cas, précisés aux points 1 à 23 ci-dessous. 1 photocopie lisible de la(des) pièce(s) d'identité (carte d'identité nationale ou passeport en cours de validité). 2 certificat de nationalité ou tout document officiel attestant la nationalité, l'un ou l'autre datant de moins de 6 mois au 15 janvier 2021 (traduction en français le cas échéant). Si double nationalité, veuillez joindre la photocopie des deux passeports / pièces d'identité. 2A attestation sur l'honneur de nationalité selon le modèle de l'Annexe 1F 3A attestation sur l'honneur d'inscription établie de façon manuscrite selon le modèle de l'Annexe 1C 3B attestation sur l'honneur de scolarité ou d'activité en 2019-2020 et 2020-2021 : uploads/s1/ dfms-d-e.pdf