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BULLETIN D ? ADHÉSION PACK EXPAT ? CFE Salarié-Non Salarié Retraite I Prévoyance I Santé I Épargne I International NOUS SOMMES TRÈS HEUREUX QUE VOUS SOUHAITIEZ NOUS CONFIER VOTRE PROTECTION SOCIALE À L ? INTERNATIONAL ÉTAPES SIMPLES POUR ADHÉRER Renseignez vos informations personnelles Indiquez les béné ?ciaires que vous souhaitez couvrir sous le s régime s de base et complémentaire Humanis Indiquez la date d ? e ?et à laquelle vous souhaitez que votre vos contrat s débute nt Indiquez les garanties que vous souhaitez souscrire en régime de base et régime complémentaire en Santé Prévoyance et ou Retraite Datez et signez votre demande d ? adhésion Si vous avez choisi une entreprise mandataire complétez le pavé Désignation d ? une entreprise mandataire ? et signez le mandat Pour le règlement de votre cotisation veuillez compléter le s mandat s de prélèvement SEPA en annexe Selon votre statut et les garanties sélectionnées veuillez utiliser la check-list à la page pour vous assurer que vous avez joint à votre adhésion l ? exhaustivité des pièces complémentaires Ces pièces nous permettrons de traiter votre dossier dans les plus brefs délais régler vos remboursements ou bien supprimer les délais de carence dans l ? éventualité o? vous avez béné ?cié d ? une assurance antérieure VOTRE IDENTITÉ Nom Nom de naissance Prénom Date de naissance jj mm aaaa Sexe F M Nationalité Ville et pays de naissance Situation de famille célibataire concubin e divorcé e marié e N de Sécurité sociale ou CFE pacsé e séparé e veuf ve VOTRE ACTIVITÉ À L ? ÉTRANGER Pays d ? expatriation Date d ? expatriation jj mm aaaa Motif d ? expatriation Vous êtes Salarié profession exacte Travailleur indépendant précisez votre situation Sans activité professionnelle précisez votre situation La date d ? embauche de votre poste actuel ou la date depuis laquelle vous avez le statut de travailleur indépendant ou sans activité jj mm aaaa Si vous êtes salarié merci de renseigner les informations suivantes Employeur dénomination Adresse de l ? entreprise Code postal Ville Etes-vous directeur ou gérant de société Oui Non Salaire annuel brut Votre entreprise sera-t-elle votre mandataire Oui Non VOS ADRESSES PERSONNELLES Adresse en France Code postal Ville Adresse à l ? étranger Code postal Ville Portable avec pré ?x E-mail Mes appels de cotisation seront envoyés à mon adresse en France à mon adresse à l ? étranger à l ? adresse de mon entreprise mandataire Mes avis de remboursement Frais de Santé seront envoyés à mon adresse en France à mon adresse à l ? étranger Vos remboursements et le cas échéant ceux des autres béné ?ciaires seront versés sur votre compte Si vous souhaitez que ceux-ci soient perçus sur un autre compte veuillez l ? indiquer et joindre le s RIB correspondant s Je prends note que Humanis Assurances va percevoir les remboursements de frais de santé qui me sont dus par la CFE a ?n que soit e ?ectué un remboursement unique comprenant les garanties de base