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République du Gabon Agence Nationale de l’Aviation Civile DEMANDE DE RENOUVELLE

République du Gabon Agence Nationale de l’Aviation Civile DEMANDE DE RENOUVELLEMENT/PROROGATION DE LICENCE DE MEMBRE D’EQUIPAGE DE CONDUITE DE-PEL-E-05 Amdt : 01 12/12/2017 QUALIFICATIONS (QC/QT) – PROROGATION/ RENOUVELLEMENT Nom/Last Name Prénoms/First Name Date de naissance/Date of birth : Lieu/Place: Nationalité/nationality: Adresse au Gabon/Address in Gabon: Objet du renouvellement/Object of renewal: Brevets/Qualifications/ Certificates /Ratings : ……………………………………………………………………………… Centre de formation……………………………………………………………………Attestation de contrôle en vol N°………………… Training center Proficiency check attestation Classe et validité du certificat médical/Médical certificate classe and validity: Date d’émission de la licence/Licence issue date : Type de licence Type of licence Licence N° License N° Validité Validity Total des heures de vol total flying hours Heures de vol 3 derniers mois Flying hours – last 03 months Qualifications de types & autres qualifications type ratings & others Hrs Nuit/night IFR Je certifie sur l’honneur que toutes les informations fournies ci-dessus, ainsi que les documents associés sont exacts. Toute fausse déclaration de ma part m’expose aux sanctions prévues par les règlements en vigueur. I hereby certify that all the information provided by me are complete and true, also i accept the sanctions for all false statement. DATE SIGNATURE RESERVE A L’AVIATION CIVILE (FOR OFFICIAL USE ONLY) Details vérifiés par: Details checked by Date Signature Document à fournir pour le traitement Transmis Non transmis 1 Une demande manuscrite du postulant 2 Un formulaire de demande 3 Attestation de contrôle des Compétences (Formulaire d’épreuves) (voir annex 1) Certificat of proficiency check (skill test) 4 Une Copie du certificat médical / Copy of medical certificate 6 Une copie de la première et des 2 dernières pages du carnet de vol / Copy of the first and 2 last pages of log book 7 Une copie de la pièce d’identité / Copy of ID (si 1er demande) Tout dossier incomplet ne sera pas traité Dossier complet oui non Si « non » date de reprise du dossier par le postulant ✔ LAMBA-ADJIE Rod Evrard 11/08/85 ABOUMI GABONAISE B.P. 492 Libreville Gabon - Aéroport Intl Léon MBA, Zone 31 Renouvellement de QT ATR 42/72 ATR TOULOUSE - ATPL G_LAA012 30/01/23 2820 H 214.1H 38.6H 214.1H ATR 42/72 04/06/2020 uploads/s1/ for-mulaire.pdf