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Rectorat de Paris – SCP/octobre 2021 Page 1 sur 2 Demande de Forfait Mobilité D

Rectorat de Paris – SCP/octobre 2021 Page 1 sur 2 Demande de Forfait Mobilité Durable - Attestation sur l’honneur Décret n° 2020-543 du 9 mai 2020 et arrêté du 9 mai 2020 Document à compléter au cours du mois de décembre 2021 et à retourner aux services gestionnaires du rectorat au plus tard le 31/12/2021 Nom : ............................................................................... Prénom : ..................................................................... INSEE : Grade : ................................................................ Discipline ou Fonction : ............................................................................ ETABLISSEMENT D’AFFECTATION : Etablissement d’affectation : ..................................................................................................................................................... N° et libellé de la voie : ............................................................................................................................................................ Code postal : ......................................... Localité : ................................................................................................................ ADRESSE PERSONNELLE : N° et libellé de la voie : ........................................................................................................................................................... Complément (N° d’appartement, boîte aux lettres, escalier, couloir, étage ou autre...) : ............................................................................. Lieu dit (ou BP) : ...................................................................................................................................................................... Code postal : ......................................... Localité : ................................................................................................................ AUTRE EMPLOYEUR PUBLIC (LE CAS ECHANT) : Nom de l’employeur : ................................................................................................................................................................ N° et libellé de la voie : ............................................................................................................................................................. Code postal : ......................................... Localité : ................................................................................................................ Nombre d’heures travaillées : ………… Nombre de jours déclarés au titre du forfait auprès de cet employeur : ………….. RECTORAT DE L'ACADÉMIE DE PARIS – 12 boulevard d’Indochine – 75933 PARIS CEDEX 19  Division des personnels enseignants (DPE) – personnels enseignants, d’éducation, psychologues du 2nd degré public  Division des personnels administratifs, techniques, sociaux et de santé (DPATSS)  Division des personnels du supérieur (DPSUP) – personnels ITRF  Bureau des personnels d’encadrement (BPE)  Division des écoles (DE) – enseignants du 1er degré public  Division des personnels enseignants du privé (DEP)  Bureau de l’assistance éducative et des contrats aidés (BACA) Rectorat de Paris – SCP/octobre 2021 Page 2 sur 2 Je soussigné ……………………………………………………………………..……….. (nom / prénom) atteste sur l’honneur que : Pour l’année civile 2021 ou A partir du 01/09/2021 ou Autre date : ……………. j’utilise mon vélo personnel pour effectuer l’ensemble du trajet entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail. ou/et j’effectue du co-voiturage comme conducteur entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail. ou/et je suis passager d’un véhicule en co-voiturage pour effectuer le trajet entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail. Tableau à compléter dans tous les cas Mois Trajet domicile-travail Mois Trajet domicile-travail Nombre de jours Nombre de jours Janvier Juillet Février Aout Mars Septembre Avril Octobre Mai Novembre juin décembre Total général (a+b) Sous-total (a) : Sous-total (b) : Je déclare que : - j’ai utilisé mon vélo personnel ou j’ai pratiqué le co-voiturage en tant que conducteur ou passager pour effectuer les déplacements domicile-travail au cours de l’année civile 2021 ; - je ne bénéficie pas d’un véhicule de fonction; - je ne suis pas logé(e) par l’administration à proximité immédiate de mon lieu de travail ; - je ne bénéfice à aucun titre de la prise en charge des frais de transports entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail pour la période pour laquelle je demande le forfait mobilité durable ; - je ne bénéficie pas des dispositions du décret n° 83-588 du 1er juillet 1983 et ne suis pas atteint d’un handicap dont l’importance empêche l’utilisation des transports en commun. Je suis informé(e) que si je perçois actuellement l’indemnité de remboursement des frais de transport domicile-travail, celle-ci me sera retenue depuis le 01/01/2021 et je percevrai la somme de 200 euros en un versement unique. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans la présente demande et m’engage à signaler immédiatement toute modification qui pourrait intervenir concernant ma résidence habituelle, mon lieu de travail ou les moyens de transport utilisés. Je m’engage à fournir tout justificatif réclamé par l’administration à tout moment de l’année. L’administration se réserve le droit de vérifier cette déclaration avec : - le contrôle des factures d’achat, d’assurance, d’entretien pour un vélo ou l’attestation de l’employeur sur la mise à disposition d’un parking vélo, - le contrôle des relevés de facture (si passager) ou de paiement (si conducteur) provenant d’une plate-forme de co- voiturage ou l’attestation de la personne conduisant / transportée. Fait à : ..................................................................., le : ...................................................................................... Signature de l’agent Fausses déclarations : toute fausse déclaration est susceptible d’entrainer l’application de l’une des sanctions disciplinaires prévues au titre V du statut général des fonctionnaires, voire de sanctions pénales (loi n°68-690 du 31 juillet 1968) Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion administrative et financière des agents publics. Sont destinataires des données les services gestionnaires du Rectorat de Paris et les services payeurs de la Direction Générale des Finances Publiques. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à votre service gestionnaire au Rectorat de l’académie de Paris – 12 boulevard d’Indochine – 75933 PARIS CEDEX 19. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. uploads/s1/21an0156-formulaire-forfait-mobilte-2121.pdf