Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

IBRAHIMA DIALLO 31- MYCETOMES I- INTRODUCTION I.1- Définition: 1er symposium in

IBRAHIMA DIALLO 31- MYCETOMES I- INTRODUCTION I.1- Définition: 1er symposium international sur les mycétomes en 1978 au Venezuela  « Tout processus pathologique au cours duquel des agents fongiques ou actinomycosiques d’origine exogène produisent des grains parasitaires » I.2- Intérêt  Fréquence : surtout en zone arides, sahéliennes (bande mycétomique)  Diagnostic : facile dans les formes fistulisées difficile dans les formes encapsulées, intérêt de l’imagerie mais doit être précoce  Pronostic : Fonctionnel: atteinte osseuse Vital: atteinte viscérale  Thérapeutique : Actinomycétome: médical Fongique ou Eumycétome: chirurgical II- SIGNES II.1- TDD: Mycétome diffus polyfistulisé dorso-plantaire du pied (pied de Madura) II.1.1- Clinique II.1.1.1- Incubation  Silencieuse et longue: quelques mois à des années  Parfois on retrouve la notion de piqure (épines+++) chez un paysan ou un pasteur, marchant pied nus II.1.1.2- Invasion ou phase de début  SF : Prurit au niveau de la zone de piqure, +/- gène à la marche  SG : absent  SP : Nodosité ferme, homogène, bien limitée, 1 à 4 cm de diamètre, siège le plus souvent à la plante du pied douloureuse, +/- mobile à la palpation, gênant l’appui plantaire CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO II.1.1.3- Phase d’état  SF : douleur à recrudescence nocturne, impotence fonctionnelle relative  SG : anémie clinique, AEG parfois  SP : Examen local o Aspect très évocateur avec  Constellation de fistules reposant sur un placard induré qui déborde  Les fistules sont d’aspect variable selon le type de grains - Grains noirs: fistules bourgeonnantes, laissant échapper un liquide séreux ou sérosanglant à son sommet et qui ramène des grains noirs - Grains rouges: fistules hypertrophiques, polylobées, saillantes, donnant l’aspect de papillome - Grains blancs: fistules plates, sèches  Déformations caractéristiques du pied - Pied élargi, tuméfié avec de nombreux nodules - Plante convexe avec perte de l’appui des orteils o Mesurer le pied Examen loco-régional : ADP inguinales satellites Examen général : examen de tous les appareils II.1.2- Paraclinique II.1.2.1- Biologie  Syndrome inflammatoire non spécifique : HL, ↑ VS, ↑CRP, ↑fibrinémie, anémie inflammatoire, ↑γ-globulines  Mycologie : 3 étapes Prélèvement des grains : quand ils sont visibles, parfois il faut décaper les fistules pour prélever les grains Examen direct : au microscope o Grains actinomycosiques: filaments < 1µm o Grains fongiques: filaments 2-5 µm Culture : o Milieu de Löwenstein: grains actinomycosiques o Milieu de Sabouraud: grains fongiques  Histopathologie (anapath) Prélèvement doit être suffisant, au mieux biopsie ou pièce d’exérèse Montre: granulome avec au centre le grain cerné de pus et entouré de couronnes cellulaires (PNN, macrophages, histiocytes), une réaction non spécifique, fibrose L’image histologique permet parfois de faire le diagnostic étiologique CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO II.1.2.2- Imagerie  Rx standard du pied F/P : permet de rechercher des complications osseuses, peut montrer Lésions de destruction osseuse o Erosions: lacunes marginales o Géodes dont la taille est dictée par celle du grain; leur confluence donne l’aspect de « fromage de rocher » ou « d’oursin » o Volumineuses lacunes donnant un « aspect gommé de l’os » Lésions atrophiques : surtout aux métatarsiens Lésions ostéocondensantes (reconstructrice): densification osseuse Ostéogenèse périostée : apposition périostée sous forme de lamelles donnant un aspect de « dentelle de rideau » ou de « poils de brosse »  TDM : triple intérêt, permet de Déterminer l’atteinte ou non des parties molles Classer les différentes formes anatomo-cliniques Mettre en évidence une atteinte précoce de l’os  Echographie, IRM II.1.3- Evolution II.1.3.1- Eléments de surveillance  Clinique : constantes, mensuration, examen loco-régional et général  Paraclinique : Rx standard, TDM II.1.3.2- Modalités évolutives  Sous traitement précoce : évolution favorable vers la guérison mais les récidives sont possibles  Spontanément : l’évolution est défavorable se faisant vers des complications: 4 types Osseuse : o Durée d’évolution ˃ 5 ans o Par diffusion, complique 50% des mycétomes: c’est une ostéite non séquestrante qui est fonction de l’agent causal  Mycétome actinomycosique +++: ostéogenèse périostée  Mycétome fongique: lésions kystiques Musculaire : amyotrophie Dissémination (Ganglions, viscères) : mycétomes à foyers multiples Mycétomes récidivant II.2- Formes cliniques II.2.1- Formes anatomo-clinques CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO  Formes encapsulées Evolution longue, à bas bruit Souvent localisée au mollet, cuisse, fesse Non fistulisé, soit nodulaire, soit kystique  Formes diffuses, polyfistulisées : notre TDD, diagnostic facile  Formes sèches ou sclérohypertrophique : placard induré, éléphantiasiforme  Formes pédiculées II.2.1- Formes topographiques  Formes podales Forme plantaire: malade consulte tôt car la marche est gênée Forme dorsale: le plus souvent encapsulée Forme dorso-plantaire: notre TDD (pied de Madura)  Formes extrapodales Jambe (primitif ou secondaire), genou (kystique), cuisse (rare) Fesse, pelvien Membre supérieur (rare): main, cou, épaule Tête et cou: M. dermatophytique de la nuque: Microsporum ferruginum Tronc: grave car peut pénétrer dans le canal rachidien et entrainer un syndrome de compression médullaire lente  Formes multifocales III- DIAGNOSTIC III.1- Diagnostic positif  Epidémiologique: bande mycétomique, mode de vie et profession  Clinique: Tm fistulisée avec émission de grains  Paraclinique: mycologie et histologie III.2- Diagnostic différentiel  Devant une forme fistulisée Filaire de Médine Ostéomyélite chronique Folliculite  Devant une forme tumorale: Lipome Abcès froids  Devant lésions osseuses lytiques OMC (séquestre) Tumeurs osseuses  Autres : maladie de Kaposi, Chromomycose CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO III.3- Diagnostic étiologique  Germes : 4 principaux agents pathogènes: 80% Fongiques : grains noirs: Madurella mycetomatis: Évolution à bas bruit, complications osseuses Actinomycosiques o Grains rouges : Actinomadura pelletieri+++: 50% au Sénégal (difficiles à voir à l’œil nu, métastases fréquentes) o Grains blancs et jaune  Actinomadura madurae  Nocardia Ast. et brasiliensis  Porte d’entrée : transcutanée: piqure d’épine+++ ou d’arête de poisson  Terrain : paysans ou pasteurs, ayant l’habitude de marcher pieds nus IV- TRAITEMENT IV.1- Traitement curatif IV.1.1- Buts  Stériliser le foyer infectieux  Préserver fonction et anatomie du membre  Eviter les complications et récidives IV.1.2- Moyens et méthodes  Médicaux Antibiotiques o Sulfaméthoxazole-triméthoprime  800/400 per os: 1 cp / 12h pendant 1 an  Ampoule IV: 2amp/12h pendant 5 semaines o Aminosides: Amikacine 15mg/j pendant 3 semaines o Streptomycine: 1g/j o Quinolones o Amoxicilline + Acide clavulanique Antifongiques : o Kétoconazole: 200-400 mg/j pendant 6 mois à 1 an o Itraconazole: 100-200 mg/j o Terbinafine: 1g/j pendant 1 an  Chirurgicaux : Chirurgie des parties molles: simple biopsie, exérèse Restitution des pertes cutanées: greffe peau ou lambeau CHIRURGIE INTERNAT IBRAHIMA DIALLO Chirurgie osseuse: o Résection osseuse o Amputation, désarticulation  Rééducation + appareillage orthopédique IV.3- Indications  Indications fonction agent causal, forme anatomo-clinique, siège et existence ou non de lésion osseuse  Mycétomes actinomycosiques Traitement médical quel que soit la localisation: Bactrim® 1cp x 2 /j Chirurgie des complications  Mycétomes fongiques Traitement médical: Terbinafine > 5 ans Traitement chirurgical: fonction forme anatomo-clinque o Forme sus aponévrotique : exérèse sus aponévrotique + cicatrisation dirigée ou greffon o Forme sous aponévrotique : exérèse sous aponévrotique + traitement médical: Terbinafine > 5 ans o Lésions osseuses : exérèse (si sans ostéite), amputation (si ostéite) IV.4- Surveillance  Clinique et Rx  Consultation annuelle pour guetter les récidives car même après un bon traitement: 30 à 40 % de récidives IV.5- Prévention: éducation V- CONCLUSION   Bibliographie  Cours internat: Dr F.B SALL/Dr Hamidou DEME: Mycétomes  Cours DCEM3 Dermato: Mycétomes: signes, diagnostic et traitement 2012  Cours (auteur non précisé): Mycétomes 18/01/05 CHIRURGIE INTERNAT uploads/s3/ 31-mycetomes.pdf