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BLOCS DE BRANCHE DR.MEZERREG.S CNMS 2017 PLAN ●RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ●BLOC DE BR

BLOCS DE BRANCHE DR.MEZERREG.S CNMS 2017 PLAN ●RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ●BLOC DE BRANCHE DROIT ●BLOC DE BRANCHE GAUCHE ●HEMIBLOC ANTERIEUR GAUCHE ●HEMIBLOC POSTERIEUR GAUCHE RAPPEL ELECTROPHYSIOLOGIQUE ●Responsable d'un ralentissement (incomplet)ou un blocage(complet)de la conduction dans l'une des branches du faisceau de His, le ventricule correspondant se dépolarise donc avec retard par rapport a l'autre, d'ou l’élargissement du QRS. ●On distingue: -BB organiques: une altération organique du tissu conductif, le plus souvent irréversible. -BB fonctionnels: souvent droit, la conduction est interrompue ou ralentie car l'influx tombe pendant la phase réfractaire du tissu conductif. BLOC DE BRANCHE DROIT ●COMPLET: -rythme supraventriculaire . -PR >0.12 s. -QRS large >0.12 s. -retard de l'apparition de la déflection intrinsecoide en V1 >0.05 s. -aspect rsr',rsR',rSR',qR, rarement RR‘ en V1. -onde S trainante > 40 ms en DI et V6. -des troubles secondaires de la repolarisation de type discordant : sous décalage du segment ST descendant a partir d’un point J non sous-decalé et une onde T inversée en V1-V2 et parfois V3. ETIOLOGIE DES BBD ●Physiologique: correspond a la trace de l'hypertrophie ventriculaire droite rencontrée au cours de la vie fœtale. ●Pathologie du cœur droit: -insuffisance respiratoire chronique, BPCO. -embolie pulmonaire -hypoxie aigue ●Dégénératif chez le sujet age. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • -bloc incomplet droit • - un bloc intraventriculaire • - une hypertrophie VD • -une sequelle d’infarctus basal • -une preexcitation et surtout le syndrome de • Brugada. BBD incomplet un retard droit modère pour l’inscription de R en V1 (> 50 ms) et en V1-V2 un aspect le plus souvent rSr’ ou rR' et une durée des QRS comprise entre 0,10 et 0,12 sec. Critere indispensable, comme dans le BBD complet, la durée de l’onde s en DI ou V6 doit etre ≥ 40 ms ou dépasser celle l’onde R. L’axe du cœur n’est pas modifie. Les troubles secondaires de la repolarisation sont inexistants ou en rapport avec l’étiologie. HVD ET BLOC DE BRANCHE Le diagnostic d’hypertrophie VD est délicat en présence d’un bloc de branche. Un bloc de branche droit gêne peu la lecture des signes d’hypertrophie VD qu’il faut évoquer devant : - une forte déviation axiale droite (≥+ 120°), - des QRS très larges (ex. ≥160 ms) et/ou un retard important (> 0,10 s) de la déflexion intrinsécoïde avec une onde R’ d’amplitude ≥20 mm en V1-V2, une onde S large et profonde en DI, - un aspect qRR’ ou QRR’ en V1-V2 ( Hypertrophie VD sévère), - une déviation axiale gauche de l’axe de T et des ondes T inversées profondément en V1-V3. Un bloc de branche gauche interdit la lecture des signes directs d’hypertrophie VD. Néanmoins, une déviation axiale droite ou des QRS très larges (ex ≥160 ms) peuvent en témoigner. BLOC DE BRANCHE GAUCHE • COMPLET -rythme supra ventriculaire -PR>0.12 s -QRS large>0.12 s, critiquable car inclut de nombreux bloc incomplet gauche ou bloc fasciculaire avec hypertrophie VG. -retard a l'apparition de la déflexion intrinsecoide en V6 >0.08 s -aspect R exclusif ou en M (RR') en V6 DI -troubles de la repolarisation secondaire (onde T négatives) V5 V6. -dans les précordiales gauches, on note une disparition de l’onde q septale en DI, V5-V6 ; mais en VL une onde q étroite est possible. - dans les précordiales droites, on note un rabotage de l’onde r qui reste fine, suivie d'une onde S large et profonde, dont la descente est plus rapide que la montée. Dans certains cas, il n'y a pas d'onde r. Celle-ci est remplacée par une onde Q initiale (l’aspect résultant est donc un QS, qui ne témoigne pas d'un infarctus). ●On note habituellement des troubles secondaires de la repolarisation qui respectent la règle de la discordance appropriée (décalage du segment ST et orientation de l’onde T opposes a l’axe du QRS). ●Un bloc gauche complet gène la lecture de l’ECG et rend inexploitables les indices d’HVG comme l’indice de Sokolow. Néanmoins, on peut parfois détecter une séquelle d’infarctus (signe de Cabrera, signe de Chapman), un infarctus en phase aigue ( Critères de Sgarbossa, Concordance de ST) ou une HVG( HVG et bloc de branche). ●Dans la forme typique, l’axe des QRS est normal ou dévie a gauche (90 a -30°). En cas de forte déviation axiale gauche (axe de QRS compris entre -45 et -90°), il faut rechercher une hypertrophie VG ou une cardiomyopathie dilatée. En cas de déviation axiale droite ou QRS très larges (ex ≥ 160 ms), il convient de rechercher une hypertrophie VD . Un bloc gauche complet gène la lecture de l’ECG et rend inexploitables les indices d’HVG comme l’indice de Sokolow. Néanmoins, on peut parfois détecter une séquelle d’infarctus ( signe de Cabrera, signe de Chapman), un infarctus en phase aigue ( Discordance appropriée, Critères de Sgarbossa, Concordance de ST) ou une HVG . BBG incomplet ●Ralentissement de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His. Il partage les mêmes étiologies que le bloc gauche complet vers lequel il évolue généralement. ●Les critères diagnostiques sont un retard gauche modéré en V5-V6, avec empâtement initial de la branche ascendante de R et une durée des QRS comprise entre 0,10 et 0,12 sec. -l’aspect est proche d’une hypertrophie ventriculaire gauche, mais l’onde q septale est absente en DI et V5-V6. Il est parfois proche d’un bloc complet, mais la déflexion intrinsecoide ou temps d’inscription du sommet de l’onde R en V4-V6< 60 ms. - dans les précordiales droites, on note un rabotage des ondes R. - les troubles secondaires de la repolarisation sont un discret sous-decalage descendant de ST et une onde T négative en V5-V6 qui peut s’accompagner d’un miroir en précordiales droites. - l’axe du cœur est dévié vers la gauche. SCA SUR BBG le diagnostic d’infarctus avec élévation du segment ST est possible en présence d’un BBG. Il doit être évoqué : - devant des atypies du segment ST improbables pour un bloc gauche. La description de ces atypies, appelées critères de Sgarbossa, repose sur le non respect de la discordance appropriée qui s’applique en cas de QRS larges . Ces critères possèdent une excellente spécificité mais une sensibilité moindre. ●a - concordance positive entre ST+ et QRS+ ●b - concordance negative entre ST- et QRS- ●c - majoration de discordance ST et QRS (+/- ou -/+) IDM SUR BBG ●Signe de Cabrera, publie en 1953 qui suggère une séquelle de nécrose dans le territoire antero-septal malgré la gène engendrée par l’existence d’un bloc de branche gauche. ●Il s’agit d’un crochetage (0,05 s) de la branche ascendante de S en V3 ou V4. Ce signe est spécifique mais peu sensible. Sa sensibilité est voisine de 50% en cas de nécrose antérieure. ETIOLOGIE DES BBG ●Souvent révélateur d'une cardiopathie gauche sous jascente: valvulaire, ischémique ou CMD. ●Peut être dégénératif HVG et BBG • Le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est délicat en cas de bloc de branche gauche car les indices d’HVG perdent leur spécificité : • - la zone de transition est déviée vers la gauche, • - la durée des complexes QRS est allongée, • - les troubles secondaires de la repolarisation sont similaires à ceux observés au cours de l’HVG. • En cas de retard gauche, une hypertrophie auriculaire gauche couplée à une durée de QRS > 155 ms et un haut voltage en précordiales (ex. SV2 + RV6 > 45 mm) ont une bonne spécificté pour le diagnostic d’HVG. De fortes amplitudes de l’onde S en V2 ou V3 et de l’onde R en VL, V5 ou V6 ont en règle générale une bonne valeur diagnostique positive. • En cas d’hémibloc antérieur gauche, la déviation axiale gauche augmente l’amplitude de RDI et de SDIII (ce qui simule l’HVG) et diminue l’amplitude de R en précordiales gauches (ce qui masque l’HVG). Le diagnostic d’HVG à l’aide de la dérivation VL reste fiable. Ainsi, (amplitude de R en VL > 11 mm) ou de Cornell (amplitude de R en VL + onde S en V3 > 28 mm chez l’homme ou > 20 mm chez la femme) ont une bonne sensibilité (45-68%) et specificité (67-81%)... HVG et BBD • Le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est délicat en cas de bloc de branche droit. Les vecteurs ventriculaires droits retardés réduisent l’amplitude des vecteurs ventriculaires gauches ce qui masque l’HVG : • - l’indice de Sokolow est donc rarement positif mais très spécifique. • - les meilleurs indices d’HVG sont pour certains auteurs RVL ≥ 11 mm, SV2 > 2 mm, RV6 > 20 mm et RV6 > RV5 et pour d’autres auteurs RDI > 11 mm, SV1 > 2 mm, RV5-6 > 15 mm, R/S max en précordiale > 29 mm ou SDIII + R/S max en précordiale > 40 mm. • - l’existence d’une hypertrophie auriculaire gauche et/ou d’une déviation axiale gauche au delà de -30° renforcent la spécificité de ces indices HEMIBLOC ANTERIEUR GAUCHE ●Atteinte des filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His ( Bloc fasciculaire). Le front de dépolarisation ventriculaire ne peut plus utiliser cette ≪hémibranche ≫gauche (la plus uploads/S4/ blocs-de-branche-dr-mezerreg-pdf 1 .pdf