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Conférences de cardiologie Pr. BENMERZOUGA Electrocardiogramme normal PLAN DE L

Conférences de cardiologie Pr. BENMERZOUGA Electrocardiogramme normal PLAN DE LA QUESTION Introduction Historique I. Bases électrophysiologiques de l’ECG 1. Rappel physiologique : (potentiel de repos et d’action, dépolarisation, repolarisation) 2. Principes de l’ECG (notion de dipôle) 3. Les dérivations (et notion des axes) 4. Activation du cœur II. Enregistrement de l’ECG 1. Papier à ECG 2. Les accidents de l’ECG III. Lecture d’un ECG IV. Description de l’ECG normal V. Variations physiologiques chez l’adulte 1. Positions électriques du cœur 2. Aspect de repolarisation précoce 3. Sujets de race noire 4. Position du sujet 5. Respiration 6. Alimentation 7. Obésité 8. Effort 9. Altitude 10. Sportifs de haut niveau 11. Thorax déformés 12. Asthénie neurocirculatoire VI. ECG de l’enfant VII. ECG du sujet âgé Objectifs  Connaitre les principes de l’électrocardiogramme  Connaitre les aspects normaux de l’électrocardiogramme  Connaitre les variations physiologiques de l’électrocardiogramme Conférences de cardiologie Pr. BENMERZOUGA - 1 - ECG normal Introduction L’électrocardiographie est une technique d’exploration de l’activité myocardique, basée sur l’enregistrement et l’interprétation des ECG. L’ECG est un tracé scalaire qui inscrit en fonction du temps les variations de potentiels induits dans les différents points du corps (spécialement à la surface des téguments) par les fibres myocardiques en activité. Historique La période 1842 - 1942 constitue le premier centenaire de l'électrocardiographie, des balbutiements, des premières découvertes scientifiques à l'ECG 12 dérivations. Nous allons essayer de "refaire" l'histoire à travers 11 dates. 1842 : 1er courant électrique d'origine cardiaque Carlo Matteucci, physicien italien, montre qu'un courant électrique passe à chaque battement cardiaque. 1856 : 1er potentiel d'action d'origine cardiaque Rudolph von Koellicker & Henrich Mueller enregistrent un potentiel d'action, enregistrement fait en mettant en contact un nerf de patte de grenouille avec un cœur isolé : à chaque battement cardiaque, on observait une contraction de la patte de grenouille. 1887 : 1er ECG humain Augustus D. Waller, physiologiste anglais, publie le 1er électrocardiogramme humain. En liant à un tube capillaire dans un champ magnétique une électrode posée sur le thorax d'un " cobaye " humain (T. Goswell, son technicien de laboratoire), on voyait varier le niveau liquide dans le tube à chaque battement de cœur. 1893 : " Electrocardiogramme " (presque) pour la 1ère fois Willem Einthoven utilise le terme électrocardiogramme " pour la 1ère fois " à une réunion de la Deutsch Medical Association. (Il confiera plus tard que A.D. Waller l'avait utilisé avant lui) 1895 : PQRST W. Einthoven met en évidence 5 ondes sur le tracé électrocardiographique, ondes qu'il nomme respectivement P, Q, R, S, T. 1910 : 1ère revue d'électrocardiographie Walter James et Williams H. publient la 1ère revue américaine d'électrocardiographie. 1912 : Le triangle d'Einthoven W. Einthoven présente pour la 1ère fois devant une société savante, la Chelsea Clinical Society, le célèbre triangle équilatéral formé par les dérivations DI, DII et DIII. 1920 : L'onde de Pardee Harold Pardee publie le 1er ECG d'un infarctus aigu du myocarde chez un homme, avec la repolarisation caractéristique dite "onde de Pardee". 1924 : Einthoven Nobel W. Einthoven reçoit le prix Nobel de physiologie et médecine pour la mise au point du 1er électrocardiographe. Conférences de cardiologie Pr. BENMERZOUGA - 2 - 1938 : V1 à V6 : position officielle La position des dérivations précordiales V1 à V6 est définie par convention par l'AHA et la Cardiac Society of Great Britain. 1942 : aVR, aVL, aVF E. Goldberger ajoute 3 dérivations périphériques, à savoir aVR, aVL et aVF. I. Bases électrophysiologiques de l’ECG 1. Rappel physiologique : a. Potentiel de repos : La cellule musculaire est polarisée à l’état de repos. La polarisation est représentée par une charge électrique positive à la surface de la cellule et une charge négative à l’intérieur. Dans ce cas, si 2 électrodes (reliées à un galvanomètre) sont mises à la surface de la cellule elles n’enregistrent aucune différence de potentiel, par contre si une électrode est mise à la surface de la cellule et l’autre à l’intérieur, on enregistrera une différence de potentiel de l’ordre de -90mV. Cette différence de potentiel est appelée potentiel de repos ou potentiel de membrane. b. Potentiel d’action :  Sous l’effet d’une stimulation, la surface cellulaire se dépolarise, ce qui donne lieu à un courant électrique qui détermine la contraction de la cellule. Ce courant électrique est composé d’une succession de dipôles avec un pôle (-) et un pôle (+), qui parcourent toute la longueur de la cellule (onde de dépolarisation). Ce qui entraîne l’enregistrement d’une onde rapide et brève au galvanomètre. Lorsque les charges négatives ont envahi toute la surface de la cellule, on dit qu’elle est dépolarisée.  Une fois dépolarisée, la cellule récupère progressivement sa charge électrique positive initiale : c’est la repolarisation, entraînant l’enregistrement d’une onde lente, de sens inverse. 2. Principes de l’ECG : En pratique on ne peut pas placer les électrodes en contact des cellules myocardiques, donc l’enregistrement du potentiel d’action du myocarde repose sur un certain nombre de postulats et de conventions : 1. Les électrodes d’enregistrement sont éloignées du cœur, elles n’enregistrent des variations de potentiels de cellules elles-mêmes, mais seulement les variations du champ électrique produit à la surface du corps. 2. On admet que le corps humain constitue un milieu conducteur homogène. 3. On admet que le e cœur dans son entier soit assimilé à une fibre musculaire unique, à condition que les électrodes d’enregistrement soient suffisamment éloignées. 4. Les effets du processus d’activation du cœur sur le champ électrique corporel peuvent être assimilés à ceux d’un dipôle électrique. (concept théorique définissant un système constitué de deux charges électriques opposées infiniment rapprochées). L’activation du myocarde se fait de l’endocarde vers l’épicarde (l’électrode à la surface du cœur voit venir ver selle le pôle positif du dipôle  elle enregistre une positivité. (dépolarisation) La repolarisation se fait en sens inverse de la dépolarisation : de l’épicarde vers l’endocarde, donc le vecteur de repolarisation s’éloigne de l’électrode exploratrice, celle-ci voit le pôle positif du dipôle et enregistre donc une positivité. Conférences de cardiologie Pr. BENMERZOUGA - 3 - 3. Les dérivations : Les variations du champ électrique cardiaque sont enregistrées par des dérivations standardisées. Une dérivation est un circuit électrique comprenant 2 électrodes de contact reliées par un fil conducteur à un galvanomètre. Une dérivation est dite bipolaire quand les deux électrodes sont exploratrices (la droite joignant les deux électrodes est appelée ligne de dérivation). Elle est dite unipolaire quand une seule électrode est exploratrice (le ligne de dérivation joint l’électrode exploratrice au centre du cœur). L’ECG standard comporte 12 dérivations qui recueillent la projection du vecteur représentatif de l’activité électrique du cœur dans le plan frontal et horizontal. a. Plan frontal : Comporte 6 dérivations : 3 bipolaires (D1, D2, D3) ou standard et 3 unipolaires (aVR, aVF, aVL). Les bipolaires (standard): - D1 : bras droit (-) au bras gauche (+) - D2 : bras droit (-) à la jambe gauche (+) - D3 : bras gauche (-) la jambe gauche (+) Pour faciliter l’analyse des phénomènes observés, Einthoven a émis les hypothèses suivantes : 1. Les 3 électrodes détermines les sommets d’un triangle équilatéral dont les cotés sont les lignes des dérivations standard. 2. Ces électrodes sont équidistantes les unes et les autres et équidistantes du centre du triangle. 3. L’activité électrique du cœur prend naissance au centre du triangle qui se confond avec le centre électrique du cœur, ceci veut dire que l’activité électrique du cœur est représentée par un vecteur : - Qui nait au point 0, - Qui est orienté dans le sens de la plus grande différence de potentiel - Qui va des zones électronégatives vers les zones électropositives - Son amplitude est proportionnelle à la différence de potentiel. Ce vecteur quand il est représentatif de la dépolarisation des ventricules est appelé axe électrique du cœur ou axe du QRS. Il se projette sur les 3 côtés du triangle et sa projection sur chacun des côtés indique la direction et l’amplitude de la déflexion enregistrée dans la dérivation correspondante. Les unipolaires : Les lignes de dérivation des unipolaires constituent les 3 bissectrices du triangle équilatéral. On distingue : VR (bras droit) VL (bras gauche), et VF (jambe gauche). Donc ces dérivations recueillent dans le plan frontal le même phénomène que les bipolaires, mais le voit sous un angle différent. Le triaxe de BAYLEY : En partant du principe que les lignes des dérivations bipolaires constituent les côtés du triangle équilatéral, et que les lignes des dérivations unipolaires constituent les bissectrices de ce même Conférences de cardiologie Pr. BENMERZOUGA - 4 - triangle, Bayley a procédé a une simple translation sans changement de sens ni de direction aux différentes lignes par rapport au centre 0 du triangle, soit au centre électrique du cœur, on obtient ainsi le double triaxe. Le triaxe de Bayley permet le calcul rapide de l’orientation de l’axe électrique du cœur dans le plan frontal. 4 électrodes des membres - (R) pour right (couleur rouge): membre supérieur droit. - (L) pour left (couleur jaune): uploads/S4/ ecg-normal.pdf