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Département Affiliations TSA 70 004 93 414 Saint Denis Cedex www.vivinter.fr Compléter le formulaire au verso VOUS / / À effet du : 1ère Inscription OU Modification concernant : Vos Garanties Vous Vos Bénéficiaires / / BULLETIN D’AFFILIATION - RÉGIME COLLECTIF FRAIS DE SANTÉ - ACTIFS 1 VOS GARANTIES *Champs obligatoires (1) Cette donnée figure sur votre attestation de Sécurité sociale (c.f page 3) N° de Sécurité sociale* : Nom* : Nom de Naissance* : Code Postal Adresse E-mail* : Téléphone Mobile* : N° de Matricule* : Prénom* : Date de Naissance* : BIS/TER Nom de Voie Ville Organisme d’Affiliation*(1) : Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Adresse* : N° Votre Carte de Tiers Payant : Vous pouvez visualiser et imprimer votre carte de Tiers Payant depuis votre application mobile ou le site www.vivinter.fr Si vous souhaitez la recevoir à votre domicile, cochez la case ci-contre : Cachet de la société Société : Non Cadre Cadre ayant un rémunération inférieure ou égale à 2 PASS Cadre ayant un rémunération supérieure à 2 PASS Régime général Régime local Régime : Type de cotisations : COFELY SERVICES N° de contrat : 0EQ4674M N° Siret : 55204695502411 L’adhésion au régime est obligatoire. Vous bénéficiez des garanties dès la date de votre embauche. Département Affiliations TSA 70 004 93 414 Saint Denis Cedex www.vivinter.fr FINALISEZ VOTRE AFFILIATION Date (JJ/MM/AAAA) : Fait à : / / VOS BÉNÉFICIAIRES Conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 / / / / / / / / / / VIVINTER est une marque du groupe SIACI SAINT HONORE – Siège social : Season, 39 rue Mstislav Rostropovitch - 75815 Paris Cedex 17 – Tél. : +33 (0)1 4420 9999 – Fax : +33 (0)1 4420 9500 – Courtier d'assurance ou de réassurance, conseiller en investissement financier – N° d’immatriculation ORIAS 07 000 771 – Société par actions simplifiée au capital de 76 884 940 euros – 572 059 939 RCS Paris - APE 6622 Z – N° de TVA Intracommunautaire : FR 54 572 059 939 Exerce sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution). VIVINTER, une marque du groupe SIACI SAINT HONORE, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel nécessaire à l’émission d’une offre d’assurance ou d’un contrat, sa gestion et son suivi et à la réalisation des diligences réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. A cet égard, les données collectées sont toutes obligatoires. Les destinataires de vos données à caractère personnel sont : l’assureur porteur de risques, les différentes entités composant SIACI SAINT HONORE, et les prestataires participant à la gestion du contrat d’assurance. Vos données à caractère personnel seront conservées pendant toute la durée nécessaire au service de gestion telle que prescrite par les lois applicables en la matière. Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification, ou d’effacement ou de limitation ou d’opposition et de portabilité de vos données à caractère personnel ainsi que du droit d’organiser des directives après votre mort. Pour l’exercice de vos droits veuillez écrire à l’adresse dpo@s2hgroup.com. Vous disposez du droit d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle en charge de la protection des données personnelles. 2 N° de Sécurité sociale* : Nom* : Date de Naissance* : Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) : Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : N° de Sécurité sociale* : Nom* : Date de Naissance* : Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) : Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) : N° de Sécurité sociale* : Nom* : Date de Naissance* : Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) : Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) : N° de Sécurité sociale* : Nom* : Date de Naissance* : Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) : Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) : N° de Sécurité sociale* : Nom* : Date de Naissance* : Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) : Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) : Signature obligatoire : Si vous avez plus de 4 enfants, veuillez réimprimer cette page afin de les ajouter. Pour les ascendants, remplacez la notion enfant par ascendant. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT À VOTRE BULLETIN D’AFFILIATION : Code organisme d’Affiliation Rang Laser PAGE PAGE PAGE À CONSERVER À CONSERVER À CONSERVER 3 Vous changez d’adresse ? De R.I.B ? Rendez-vous sur votre espace assuré, rubrique « Situation » sur : www.vivinter.fr ! VOS BÉNÉFICIAIRES JUSTIFICATIF(S) À FOURNIR · Conjoint(e), concubin(e), ou Pacsé(e) salarié(e), ou relevant du régime des travailleurs non salariés, ou relevant du régime agricole · Attestation de droits Sécurité sociale du conjoint, du concubin ou du Pacsé en cours de validité Si ce document ne mentionne pas l’adresse ou le même nom de famille : · Copie d’un justificatif de domicile commun (EDF…) · Copie du contrat de Pacs · Enfant de moins de 18 ans ayant droit de l’Assuré ou de son conjoint ou de son concubin ou Pacsé, au sens défini par la Sécurité sociale · Attestation de droits Sécurité sociale de l’assuré ou celle de son conjoint, de son concubin ou Pacsé, en cours de validité · Enfant de moins de 26 ans demandeur d’emploi · Enfant de moins de 26 ans sous contrat d’apprentissage · Enfant de moins de 26 ans sous contrat de professionnalisation · Notification de décision POLE EMPLOI + Carte d’inscription au POLE EMPLOI · Copie du contrat de travail d’apprentissage · Copie du contrat de professionnalisation Et dans tous les cas, joindre : · Attestation de droits Sécurité sociale de l’enfant, en cours de validité Si le nom est différent de celui du salarié : ·Livret de famille régulièrement tenu à jour · Enfant handicapé · Attestation de droits Sécurité sociale de l’enfant, en cours de validité · Copie de la carte d’invalidité prévue à l’article 173 du Code de la Famille Si le nom est différent de celui du salarié : · Livret de famille régulièrement tenu à jour · Enfant étudiant, âgé de moins de 26 ans · Attestation de droits Sécurité sociale de l’enfant, en cours de validité · Certificat de scolarité ou la carte d’étudiant de l’année en cours Si le nom est différent de celui du salarié : · Livret de famille régulièrement tenu à jour · Ascendant qui vit au domicile du salarié et à charge fiscale · Attestation de droits Sécurité sociale de l’ascendant, en cours de validité · Copie du dernier avis d’imposition du salarié Afin de pouvoir bénéficier du régime santé de l’entreprise et recevoir au plus vite votre carte de tiers payant en ligne et/ou par courrier, renvoyez-nous les documents suivants : · Un relevé d’identité bancaire (RIB) au format BIC / IBAN · Les copies de votre attestation de droits Sécurité sociale et celles de vos bénéficiaires ayant leur propre numéro Sécurité sociale (disponible auprès de votre CPAM ou sur votre compte AMELI) · Les justificatifs ci-dessous pour vos bénéficiaires (selon leur situation) uploads/S4/ bulletin-affiliation-mutuelle-2022.pdf