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1 Nous sommes là pour vous aider n° 11527*03 Attestation de témoin (Articles 20

1 Nous sommes là pour vous aider n° 11527*03 Attestation de témoin (Articles 200 à 203 du code de procédure civile, article 441-7 du code pénal) Votre identité : Madame Monsieur Votre nom (de naissance): ______________________________________________________________________ Votre nom d’usage (ex. nom d’épouse) __________________________________________________________ Vos prénoms : ___________________________________________________________________________________ Votre date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I à _________________________________________ Votre profession : ___________________________ Votre adresse : __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Code postal I__I__I__I__I__I Commune: ________________________________________________________ Pays: ___________________________________ Lien de parenté, d’alliance, de subordination, de collaboration ou de communauté d’intérêts avec les parties : Oui non Si oui, précisez lequel : ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sachant que l’attestation sera utilisée en justice et connaissance prise des dispositions de l’article 441-7 du code pénal réprimant l’établissement d’attestation faisant état de faits matériellement inexacts ci-après rappelés : « Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende le fait d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ». (cette phrase doit être écrite, ci-dessous, entièrement de votre main) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 2 Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement : _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Pièce à joindre : • Un original ou une photocopie d’un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre signature. ATTESTATION SUR L’HONNEUR Je soussigné(e) ______________________ certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts. Fait à: __________________________________ Le I__I__I__I__I__I__I__I__I Signature La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire. uploads/S4/ cerfa-11527-03.pdf