REPUBLIQUE FRANCAISE N° 13945*05 DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN ET DE DELIVRA
REPUBLIQUE FRANCAISE N° 13945*05 DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN ET DE DELIVRANCE DU PERMIS DE CHASSER Code du service national articles L.113-4 et L.114-6 Code de l’Environnement articles L.423-2, L.423-5 à L.423-11, L.423-25, R.423-2 à R.423-11 et R. 423-25 Arrêté du 7 octobre 2013 relatif aux modalités de l’examen préalable à la délivrance du permis de chasser Arrêté du 29 janvier 2020 relatif aux modalités de l’examen préalable à la délivrance du permis de chasser en Guyane Votre demande doit être déposée à la Fédération départementale ou interdépartementale des chasseurs de votre choix, (à l’OFB pour les examens organisés en Guyane) qui la transmet à l'Office français de la biodiversité. Votre demande doit être accompagnée : de la photocopie d’une pièce d’identité recto/verso en cours de validité (carte nationale d’identité, passeport), pour les étrangers, toute pièce en tenant lieu ; de deux photographies d’identité normalisées (format 35 x 45 mm et de préférence en couleur) récentes (datant de moins de 6 mois) et identiques à agrafer au présent formulaire dans le cadre réservé à cet effet (portez vos nom et prénoms au dos) ; du certificat médical, au verso de la présente demande, attestant que vous n’êtes pas atteint de l’une des affections médicales ou infirmités mentionnées à l’article R.423-25 du code de l’environnement (reproduit au dos de la présente demande), daté de moins de deux mois au jour de votre inscription; en Guyane, le représentant de l’Etat peut dispenser les candidats résidant des zones mal desservies du certificat médical sous réserve qu’ils produisent une déclaration sur l’honneur qu’ils ne sont pas atteints d’une affection mentionnée au 6° de l’article L. 423-15 du même code des documents ci-après relatifs aux obligations du service national, si vous êtes français et si vous avez entre 16 à 25 ans : - vous avez moins de 16 ans ou plus de 25 ans : aucun justificatif n’est à produire - vous avez entre 16 et 18 ans, il faut joindre à la demande : une attestation de recensement ou le certificat de participation si vous avez déjà participé à la « journée défense et citoyenneté » - vous avez entre 18 et 25 ans, il faut joindre à la demande : le certificat de participation à la « journée défense et citoyenneté » ou une attestation provisoire si vous n’avez pas encore participé à la journée défense et citoyenneté, ce document comportant obligatoirement une date de validité ou une attestation individuelle d’exemption si vous êtes mineur(e) ou majeur(e) en tutelle, de l’autorisation de votre représentant légal (père, mère, tuteur ou juge des contentieux de la protection) ; de la déclaration sur l’honneur (figurant ci-dessous) que vous aurez signée vous-même (que vous soyez mineur(e), majeur(e) ou majeur(e) en tutelle), attestant que vous ne relevez pas des causes d’incapacité ou d’interdiction pouvant faire obstacle à l’inscription à l’examen et à la délivrance du permis de chasser listées au dos de la présente demande ; à l’exception des demandes en Guyane, d’un chèque bancaire ou postal, dont le montant correspond à la somme du droit d’inscription à l’examen de 16€ et de la redevance pour la délivrance du permis de chasser de 30 € (15 € pour les mineurs) libellé à l’ordre de « Agent comptable de l'Office français de la biodiversité» VOTRE IDENTITE Madame Monsieur (*) Cochez la case qui vous concerne Votre nom de naissance : Votre nom d’usage(1) : Vos prénoms : Votre date de naissance : Votre ville de naissance (et précisez le pays de naissance si vous êtes né(e) à l’étranger) : Département : Votre adresse N° et rue : |__|__|__|__| Commune : Code postal : Votre nationalité : Téléphone fixe (facultatif) : - téléphone portable : Adresse électronique (facultatif) : @ (1) : Nom d’usage : nom de l’époux(se), veuf(ve), divorcé(e), nom de l’autre parent accolé au nom de naissance Je demande mon inscription à l’examen et la délivrance du permis de chasser. Je déclare sur l’honneur qu’aucune des causes d’incapacité ou d’interdiction pouvant faire obstacle à l’inscription ou à la délivrance du permis de chasser, figurant au dos de la présente demande, ne m’est applicable. Fait à : _______________________ le : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Portez votre signature (le candidat) dans le cadre ci-contre (en veillant à ne pas dépasser le cadre) : IDENTIFICATION ET AUTORISATION DE VOTRE REPRESENTANT LEGAL dans le cas où vous êtes mineur(e) : Père Mère Tuteur (*) dans le cas où vous êtes majeur(e) en tutelle : Juge des contentieux de la protection (*) (*) Cochez la case qui vous concerne Madame Monsieur (*) Cochez la case qui vous concerne Nom de naissance : Nom d’usage(1) : Prénoms : J’autorise le candidat désigné ci-dessus dans le cadre « identité » à s’inscrire à l’examen et à demander la délivrance du permis de chasser. Fait à _________________________________, Signature du représentant légal : (et cachet du tribunal si majeur en tutelle) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| (1) : Nom d’usage : nom de l’époux(se), veuf(ve), divorcé(e), nom de l’autre parent accolé au nom de naissance La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès de l’Office français de la biodiversité Agrafez ici vos photos d’identité sans les détacher l’une de l’autre et après avoir porté vos nom et prénoms au dos (pas d’agrafe sur le visage) A compléter par la FDC / FIC / OFB : Inscription à l’examen unique Réinscription à l’examen unique CAUSES D'INCAPACITÉ OU D'INTERDICTION POUVANT FAIRE OBSTACLE A L’INSCRIPTION A L’EXAMEN OU A LA DELIVRANCE DU PERMIS DE CHASSER (articles L. 423-6, L.423-7, L.423-11 et L. 423-25 du code de l'environnement) L’inscription à l’examen est refusée : - aux personnes qui ne peuvent fournir un certificat médical attestant que son état de santé physique et psychique est compatible avec la détention d'une arme, c’est-à-dire : à toute personne atteinte de l'une des affections médicales ou infirmités suivantes : ● toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à tout moment précise et sûre ; ● toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ; ● toute affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement ; ● toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques. - aux personnes privées du droit de détention ou de port d'armes par décision préfectorale ou par suite d'une condamnation. Sont astreintes à l'examen du permis de chasser prévu à l'article L. 423-5, avant toute nouvelle délivrance d'un permis de chasser, les personnes : - frappées de la privation temporaire du droit d'obtenir ou de détenir un permis de chasser par décision de justice ; - dont le permis serait nul de plein droit en application de l'article L. 423-11. La délivrance d'un permis de chasser est refusée : - aux personnes âgées de moins de seize ans ; - aux majeurs en tutelle, à moins qu'ils ne soient autorisés à chasser par le juge des contentieux de la protection; - à ceux qui, par suite d'une condamnation, sont privés du droit de port d'armes ; - à ceux qui n'ont pas exécuté les condamnations prononcées contre eux pour l'une des infractions à la police de la chasse ; - à tout condamné en état d'interdiction de séjour ; - à ceux qui n'ont pu produire le certificat médical prévu à l'article L. 423-6 ; - à toute personne atteinte de l'une des affections médicales ou infirmités suivantes : ● toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d'une action de tir à tout moment précise et sûre ; ● toute affection entraînant ou risquant d'entraîner des troubles moteurs, sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l'équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ; ● toute affection entraînant ou risquant d'entraîner un déficit visuel ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités d'appréciation de l'objectif du tir et de son environnement ; ● toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques. - aux personnes ayant formé l'opposition prévue au 5° de l'article L. 422-10 ; - aux personnes privées, en application de l'article L. 423-25, de la délivrance du permis de chasser et la validation du permis est retirée: 1o À tout individu qui, par une condamnation judiciaire, a été privé de l’un ou de plusieurs des droits énumérés à l’article 131-26 du Code pénal ; 2o À tout condamné à un emprisonnement de plus de six mois uploads/S4/ cerfa-13945-05.pdf
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- Publié le Jul 08, 2021
- Catégorie Law / Droit
- Langue French
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