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N° d’immatriculation du véhicule : Votre recours concerne : - L’avis de paiemen

N° d’immatriculation du véhicule : Votre recours concerne : - L’avis de paiement du forfait de post-stationnement N° de l’avis de paiement contesté Nom de la collectivité contre laquelle la requête est dirigée (commune, établissement public de coopération intercommunale ou syndicat mixte) Code postal - Le titre exécutoire N° de référence de l’avertissement ou de l’extrait du titre exécutoire Civilité : Madame Monsieur Date de naissance Jour Forme juridique Nom de la personne morale N° SIREN 2 - LE REQUÉRANT B - SI VOUS ÊTES UNE PERSONNE MORALE Représentant légal (vous devez justifier de votre qualité pour agir au nom de la personne morale) Pays si étranger* Adresse électronique (recommandé) N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Nom de la voie A - SI VOUS ÊTES UN PARTICULIER Initial Rectificatif Cochez la case correspondante Commune de naissance Mois Année Complément d’adresse Étage, escalier, appartement, immeuble, bâtiment, résidence, lieu-dit, boîte postale... Adresse du siège social Pays si étranger* N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Nom de la voie Complément d’adresse Étage, escalier, appartement, immeuble, bâtiment, résidence, lieu-dit, boîte postale... Civilité : Madame Monsieur Nom Prénom Adresse électronique (recommandé) Type de voie : avenue, boulevard, etc. Prénom - - - - FORMULAIRE DE REQUÊTE DEVANT LA COMMISSION DU CONTENTIEUX DU STATIONNEMENT PAYANT Article R. 2333-120-30 du code général des collectivités territoriales. Merci de remplir ce formulaire en français, à l’encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature. 1 - OBJET DU RECOURS - *Si vous n’êtes pas représenté par un avocat ou un avocat au Conseil d’État et à la Cour de cassation et si vous résidez en dehors de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou de la Suisse, vous devez faire élection de domicile sur l’un de ces territoires et communiquer cette adresse sur papier libre (modèle d’attestation d’élection de domicile disponible sur le site www.ccsp.fr) *Si vous n’êtes pas représenté par un avocat ou un avocat au Conseil d’État et à la Cour de cassation et si vous résidez en dehors de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou de la Suisse, vous devez faire élection de domicile sur l’un de ces territoires et communiquer cette adresse sur papier libre (modèle d’attestation d’élection de domicile disponible sur le site www.ccsp.fr) Tél. portable (recommandé) Adresse Commune Code postal Nom de naissance ( Nom d’époux / épouse) Nom d’usage ( Nom figurant sur votre acte de naissance ) Commune Code postal Tél. portable (recommandé) N°15817*02 C - L’AVOCAT DU REQUÉRANT (S’IL Y A LIEU) Qualité : Avocat personne physique 3 - LISTE DES PIÈCES À JOINDRE À LA REQUÊTE Si l’acte contesté est : Pièce 1 - Copie de l’avis de paiement du forfait post-stationnement Pièce 2 - Copie du recours administratif préalable obligatoire formé auprès de la commune, de l’établissement public de coopération intercommunale, du syndicat mixte compétent ou du tiers contractant dont relève l’agent assermenté ayant établi l’avis de paiement Pièce 3 - Copie de l’accusé de réception postale ou électronique du recours administratif préalable obligatoire Pièce 4 - Copie de la décision rendue à l’issue du recours administratif préalable obligatoire, si elle vous a été adressée : copie de la décision de rejet ou de l’avis de paiement rectificatif Pièce 5 - Attestation d’élection de domicile Pièce 1 - Copie de l’avertissement ou à défaut, d’un extrait du titre exécutoire Pièce 2 - Attestation d’élection de domicile Vous devez IMPÉRATIVEMENT : - Joindre des copies complètes et lisibles de tous les documents. Aucun document ne vous sera restitué. Il est donc dans votre intérêt de soumettre à la commission des copies, et non des originaux. - Ne pas agrafer, lier ou scotcher les documents. A B C D E F G H I J Pays si étranger N° de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Nom de la voie Nom de la personne morale (cabinet, societé...) Complément d’adresse Étage, escalier, appartement, immeuble, bâtiment, résidence, lieu-dit, boîte postale... Prénom Adresse électronique (recommandé) A - PIÈCES OBLIGATOIRES À FOURNIR À PEINE D’IRRECEVABILITÉ Cochez les cases des copies produites - l’avis de paiement du forfait de post-stationnement (initial ou rectificatif) - le titre exécutoire : B - AUTRES DOCUMENTS JOINTS, LE CAS ÉCHÉANT personne morale Nom de l’avocat personne physique Si vous n’êtes pas représenté par un avocat ou un avocat au Conseil d’État et à la Cour de cassation et si vous résidez en dehors de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou de la Suisse. Si vous n’êtes pas représenté par un avocat ou un avocat au Conseil d’État et à la Cour de cassation et si vous résidez en dehors de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou de la Suisse. Vous devez indiquer l’intitulé de chaque pièce complémentaire dans l’inventaire ci-dessous, reporter en haut à droite de chaque pièce la lettre correspondante et classer ces pièces dans l’ordre de cet inventaire. Adresse Commune Code postal Tél. portable (recommandé) Vous devez numéroter chaque pièce obligatoire conformément à la liste ci-dessous et les classer dans l’ordre de cette liste. 4 - EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES DE FAIT ET DE DROIT 5 - COMMUNICATION ÉLECTRONIQUE Si vous êtes le requérant, acceptez-vous de communiquer, pour la suite de la procédure, par voie électronique ? En cas de réponse positive, confirmez votre adresse électronique Oui Non Si vous êtes l’avocat, acceptez-vous de communiquer, pour la suite de la procédure, par voie électronique ? En cas de réponse positive, confirmez votre adresse électronique Oui Non 6 - DÉCLARATION ET SIGNATURE SOUS PEINE D’IRRECEVABILITÉ Je déclare sur l’honneur que les renseignements qui figurent sur le présent formulaire sont exacts. Jour Mois Année Date Signature Fait à Requérant Avocat Cochez la case correspondante Ce formulaire de requête complété doit être signé et accompagné de ses pièces jointes, à peine d’irrecevabilité. Il est envoyé au greffe de la commission à l’adresse suivante : Commission du contentieux du stationnement payant TSA 51544 87021 LIMOGES CEDEX 9 Vous pouvez également, si vous le souhaitez, déposer directement ces documents à la commission du contentieux du stationnement payant, 2 rue Edouard Michaud à LIMOGES À propos de ce formulaire : Le présent document est un document juridique officiel gratuit et peut avoir une incidence sur vos droits et obligations. Assurez-vous de remplir tous les champs qui s’appliquent à votre situation et de fournir tous les documents pertinents. Pour les besoins de l’instruction, du suivi du dossier et de son jugement, toutes les informations font l’objet d’un traitement informatique. Les destinataires sont, pour les affaires qui les concernent, les personnes parties à l’instance et leurs représentants, les membres et personnels de la juridiction administrative spécialisée. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant auprès de la Commission du contentieux du stationnement payant : 2 rue Edouard Michaud CS 25601 - 87056 LIMOGES CEDEX 2 uploads/S4/ cerfa-15817-02.pdf