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FICHE D’ACCUEIL 2012/2013 (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR L’ETUDIANT) Cette fich

FICHE D’ACCUEIL 2012/2013 (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR L’ETUDIANT) Cette fiche seule ne constitue pas l’inscription, veuillez vous rendre sur le site pour commencer la saisie de votre inscription. Etat civil de l’étudiant (e) – Pièce d’identité obligatoire L’inscription sera faite à l’identique de la pièce d’identité Date de Naissance : ___________________ Jour Mois Année Nom de Naissance : ___________________________________________________ Nom d’épouse : ____________________ Prénoms : __________________________ Numéro INE ou BEA : ________________________________________________________ OBLIGATOIRE (N° figurant sur votre dernière carte d’étudiant ou sur le relevé de notes du Bac passé à partir de 1995) Numéro de Sécurité Sociale : _______________________________________________________________ S A M Dép. Clé Centre de paiement des prestations sécurité sociale Le choix d’un centre payeur est obligatoire pour tous les étudiants de moins de 28 ans, y compris ceux qui sont encore sur la sécurité sociale de leurs parents et les boursiers. (Exception faite pour ceux qui travaillent - voir les conditions) (Cocher selon votre choix) LMDE Centre 601 :  ou SMEREP Centre 617 :  • J'autorise l'utilisation de ma photo d'identité à des fins pédagogiques et administratives et à la diffusion auprès des enseignants (cocher la mention) oui :  non :  • J'autorise l'utilisation de mon image dans les outils de communication de Paris 1 (cocher la mention) oui :  non :  Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et des documents fournis et déclare avoir pris connaissance qu’il ne sera effectué aucun remboursement en dehors des cas fixés par les textes réglementaires Code profession du père : _____________ Code profession de la mère : ____________ (voir codes au dos) Signature du représentant légal si étudiant mineur : Paris, le : __________________ Signature de l’étudiant(e) CETTE FICHE DOIT PERMETTRE D’ETABLIR DES DOCUMENTS VOUS CONCERNANT (carte d’étudiant, attestation de diplôme et statistiques) La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 «INFORMATIQUE & LIBERTES » prévoit que toute personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques la concernant. Vous pouvez exercer ce droit d’accès et de rectification en vous adressant au Service des Inscriptions Administratives. PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION (service des inscriptions) N° étudiant : _________________________________ Code Etape du Diplôme : _______________ (N° étudiant Paris 1 uniquement) Montant à régler : __________________________ € Code double cursus : _____________ PWEB ou RWEB ___________ N° Quittance CB Web ………….................… Date …………………………. Paiement en 3 fois par Carte Bleue uniquement par internet et ce avant le 30 octobre 2012 Date 1er paiement : ………………..………. Date 2ème paiement : …………..……………. Date 3ème paiement : …………..……………. Montant 1ère échéance : ………………………… Montant 2ème échéance : ………………………….. Montant 3ème échéance : ……………………………. Motif exonération sécurité sociale :  + de 28 ans  - de 20 ans  salarié durant toute l’année universitaire  déjà payée autre étabt. …….….………………….  régime spécial des parents : Réf. ………………..  Assedic  contrat d’apprentissage  ayant droit du conjoint  carte européenne  boursier (voir notification)  moins de 3 mois sur le territoire français _________ (uniquement dans le cadre d’un échange hors union européenne) Code pays Motif exonération des droits :  convention N° …………………………………….  boursier conditionnel  boursier présumé  doctorant contractuel  allocataire-moniteur à Paris 1  ATER à Paris 1  Personnel et enfant personnel Paris 1  Erasmus  CREPUQ  IUFM Paris sous condition (droits réduits)  Paiement sur facture N°……………..  Autre …………………………………………….. Agent du SIA ayant traité le dossier : ……………………………………… Date : …………………………….… 26 01 1984 Tuda Bragado Miguel 0 G 4 1 1 L 0 3 C A 8 2 8 0 2 6 2 3 8 4 4 8 5 B 0 1 61 43 7/9/2012 CODES A INDIQUER SUR LA 1ère PAGE CODES PROFESSIONS CODES PROFESSIONS 10 Agriculteur exploitant 54 Employé administratif d’entreprise 21 Artisan 55 Employé de commerce 22 Commerçant assimilé 56 Personnel service direct aux particuliers 23 Chef entreprise 10 salariés ou plus 61 Ouvrier qualifié 31 Profession libérale 66 Ouvrier non qualifié 33 Cadre de la fonction publique 69 Ouvrier agricole 34 Professeur, profession scientifique 71 Retraité agriculteur exploitant 35 Profession information/arts/spectacles 72 Retraité artisan, commerce, chef entreprise. 37 Cadre administratif et commercial d’entreprise 73 Retraité cadre profession intermédiaire. 38 Ingénieur et cadre technique d’entreprise 76 Retraité employé et ouvrier 42 Instituteur et assimilé 81 Chômeur n’ayant jamais travaillé 43 Profession interm. Santé et trav. Social 82 Personne sans activité professionnelle 44 Clergé - religieux 99 Non renseigné (inconnu) 45 Profession interm. Adm. de la fonction publique 46 Profession interm. Adm. et commerc. entreprise 47 Technicien 48 Contremaître - agent de maîtrise 52 Employé civil agent de la fonction publique 53 Policier et militaire uploads/S4/ fiche-accueil 1 .pdf