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Nom de l’enfant Prénom de l’enfant Date de naissance de l’enfant 1 2 3 4 Merci

Nom de l’enfant Prénom de l’enfant Date de naissance de l’enfant 1 2 3 4 Merci de rappeler votre identité Votre nom : Votre prénom : Votre date de naissance : Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) : Quels sont les enfants pour lesquels vous demandez l’allocation de soutien familial ? Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation. Ce qu’il faut savoir • Pour bénéficier de cette allocation, vous devez vivre seul(e), sauf si vous la demandez pour des enfants que vous avez recueillis. • N’inscrivez sur une même demande que les enfants ayant le même père et la même mère. S’ils sont de parents différents, remplissez une demande par enfant. • Si vous demandez l’allocation pour des enfants que vous avez recueillis, remplissez un formulaire pour chacun des parents des enfants. • Si vous avez chargé un huissier d’obtenir le versement de la pension alimentaire pour votre(ou vos) enfant(s), vous devez le décharger du dossier pour bénéficier de l’allocation de soutien familial (ASF). Situation de l’autre parent du (des) enfant(s) : s’agit-il du père de la mère Il(elle) est décédé(e) le Il(elle) n’a pas reconnu le(s) enfant(s) Le lien de parenté de l’enfant avec l’autre parent n’est pas définitivement établi (contestation de filiation, reconnaissance de paternité) Il(elle) n’a pas les moyens matériels d’aider son ou ses enfant(s) depuis le Précisez sa situation : Si vous êtes dans l’une des quatre situations ci-dessus, vous n’avez rien d’autre à remplir ; datez et signez seulement votre demande. Sinon, cochez les cases correspondant à votre situation : Vous n’avez pas obtenu de décision de justice Il(elle) ne verse aucune participation financière depuis le Vous avez engagé une action en justice pour fixer une pension alimentaire. Vous n’avez pas engagé d’action en justice pour fixer une pension. Vous avez obtenu une décision de justice Le jugement ne fixe pas de pension alimentaire. Avez-vous demandé la révision du jugement ? oui non Le jugement fixe une pension alimentaire mais : la pension n’a jamais été payée la pension n’est plus payée depuis le la pension est payée partiellement depuis le Art. L 523.1 à L 523.3 et L 581.1 à 581.10 du code de la Sécurité sociale. Loi 91.650 du 9 juillet 1991. Lettre ministérielle du 22 février 1994. Emplacement réservé à la Caf W 1100001H Demande du 11/06/2013 DASF Demande d’allocation de soutien familial 12038*01 S 7136c Déclaration sur l’honneur J’ai pris connaissance du fait que ma demande entraîne "subrogation et mandat" au profit de ma Caisse d'Allocations Familiales et lui permet ainsi d’engager ou de poursuivre toute action contre le ou les parents pour obtenir le paiement de la pension alimentaire due pour le ou les enfants bénéficiaires de l’allocation de soutien familial. Je donne également mandat à ma Caisse d’Allocations Familiales d’engager ou de poursuivre toute action contre l’autre parent pour obtenir le paiement : de la prestation compensatoire ou de la pension alimentaire due pour moi-même des subsides ou de la pension alimentaire dus pour mes autres enfants non bénéficiaires de l’allocation de soutien familial Précisez ci-dessous quels sont ces autres enfants : Complétez, si vous les connaissez, les renseignements concernant l’autre parent du(des) enfant(s) Ces renseignements sont utiles pour le recouvrement des pensions alimentaires. Son nom : Son prénom : Sa date de naissance : Lieu de naissance : Dernière adresse connue : N° sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole : N° d’enregistrement au registre du commerce ou de métier : Etablissement bancaire, postal ou d’épargne et son N° de compte : Nom et adresse de son employeur : S’il reçoit des prestations familiales, indiquez l’organisme qui lui verse et sous quel numéro ? Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. Fait à : Le : Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse : La Caf vérifie l’exactitude des déclarations effectuées et des pièces jointes, notamment au moyen d’une enquête menée par un agent de contrôle assermenté. La Caf engagera des poursuites pénales à l’encontre de toute personne coupable de fraudes ou de fausses déclarations. La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses décla- rations (Article L.554-1 du code de la Sécurité sociale - Article 441.1 du code pénal). La loi 78-17 du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifica- tions pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. Signature de l’allocataire ou de son représentant Demande d’allocation de soutien familial 2 Nom Prénom Date de naissance A votre charge depuis le Vit-il avec vous ? oui non oui non oui non Informations pratiques Pour que votre dossier soit traité rapidement : répondez à toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pièces justificatives demandées n’oubliez pas de compléter une déclaration de situation Pièces à joindre à votre demande En fonction de votre situation... ...vous devez fournir Le lien de parenté avec le père ou la mère n’est pas Une attestation de votre avocat. définitivement établi (action en contestation de filiation ou en recherche de paternité ou maternité) Le père ou la mère n’a pas reconnu le(les) enfant(s) Photocopie du livret de famille à jour. Le père ou la mère ne verse aucune participation financière L’allocation de soutien familial vous sera versée pendant depuis au moins deux mois et vous n’avez pas engagé une 4 mois. action en justice pour obtenir la fixation d’une pension Pour continuer à recevoir cette allocation au-delà du 4ème alimentaire mois, vous devez engager une action en justice pour fixer une pension alimentaire et vous devez en apporter la preuve. Que vous connaissiez ou non l’adresse de l’autre parent, vous devez engager une des actions suivantes : - si vous ne voulez pas divorcer, demandez une contribution aux charges du mariage, par simple lettre adressée au Juge aux Affaires Familiales du Tribunal de Grande d’Instance de votre domicile - si vous voulez divorcer, adressez- vous à un avocat (vous pouvez dans certains cas bénéficier de l’aide juridiction- nelle pour savoir si vous pouvez y prétendre, adressez vous au greffe du tribunal) - si votre enfant est un enfant naturel, adressez-vous par simple lettre au Juge aux Affaires Familiales du Tribunal de Grande d’Instance de votre domicile pour obtenir la fixation d’une pension alimentaire. Le père ou la mère ne verse aucune participation financière Certificat du tribunal de grande instance attestant et vous avez engagé une action en justice pour obtenir la qu’une demande de pension alimentaire a été déposée fixation d’une pension alimentaire ou la révision du jugement auprès du juge aux Affaires familiales ou attestation de l’avocat ou copie de la convocation au bureau d’aide juridictionnelle. 3 Demande d’allocation de soutien familial Pièces à joindre à votre demande En fonction de votre situation... ...vous devez fournir Le père ou la mère n’a pas les moyens matériels Toutes pièces en votre possession justifiant sa situation d’aider son ou ses enfant(s) (attestation maladie, attestation d’absence d’indemnisation, (il a des ressources inférieures au montant du RMI attestation de l’Assedic, etc.). ou il perçoit le RMI) En cas de chômage, de maladie et d’invalidité non indemnisés, d’incarcération, de vagabondage, etc..., vous n’êtes pas obligé d’engager une action en justice contre le ou les parent(s) pour obtenir cette allocation. S’il se trouve dans une situation particulière (parent mineur par exemple), prenez contact avec votre caisse. Le jugement ne fixe pas de pension alimentaire Copie du jugement. Le jugement a fixé une pension mais elle n’a jamais Original du (ou des) jugements. été payée ou elle ne l’est plus depuis au moins 2 mois consécutifs Le jugement a fixé une pension mais elle est • Un courrier établi et signé par vous même indiquant payée partiellement les dates et les montants des versements. • Original du (ou des) jugement(s). Important Le jugement a fixé une pension mais elle n’a jamais été payée, ou elle ne l’est plus depuis au moins deux mois, ou elle est payée partiellement : Sachez que, dans ces situations, l’allocation de soutien familial n’est qu’une avance faite par votre caisse sur la pension alimentaire due aux enfants bénéficiaires de cette prestation. En effet, dès que cette allocation vous est versée, votre caisse a automatiquement le droit d’engager ou de poursuivre, pour son compte et à votre place, toute action contre le(s) parent(s) défaillant(s) pour obtenir le remboursement de l’allocation de soutien familial qu’elle vous aura versée. Vous ne pourrez en aucun cas vous opposer aux actions engagées pour récupérer les sommes déjà versées, même si par la suite vous renoncez à l’allocation de soutien familial. C’est ce qu’on appelle la "subrogation". De plus, vous donnez automatiquement mandat à votre CAF pour engager ou poursuivre toute action contre le(s) parent(s) défaillant(s) pour obtenir le paiement de la différence entre l’allocation versée et la pension alimentaire due pour les enfants bénéfi- uploads/S4/ formulaire-de-demande-d-x27-asf.pdf