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Journal de Chirurgie (2009) 146, 275–280 Technique chirurgicale Hémicolectomie

Journal de Chirurgie (2009) 146, 275–280 Technique chirurgicale Hémicolectomie droite réglée pour cancer par laparotomie S. Kirzin, G. Portier Service de chirurgie digestive, hôpital Purpan – Toulouse. Correspondance : S. Kirzin, service de chirurgie digestive, hôpital Purpan, Place du Dr Baylac, F 31059 Toulouse. e-mail : kirzin.s@chu-toulouse.fr Mots-clés : Côlon. Colectomie droite. Cancer. Technique chirurgicale. Laparotomie. Introduction L’hémicolectomie droite est l’intervention de référence pour le traitement des can- cers coliques siégeant entre le cæcum et l’angle droit. Elle consiste en l’ablation des derniers centimètres d’iléon, du cæcum, du côlon droit, de l’angle colique droit et du tiers droit du côlon transverse. Elle comprend la résection du mésocôlon, des vaisseaux et des lymphatiques du côlon droit. Le concept de « no touch isolation technic » proposé par Turnbull en 1967 a justifié la description « classique » de l’abord premier des vaisseaux au cours de l’hémicolectomie droite. Bien que la pré- sence de cellules circulantes semble être un facteur pronostique dans le cancer co- lorectal, la validité de cette approche n’a jamais pu être vérifiée, notamment en terme de survie [1]. Il nous semble donc que débuter l’intervention par la mobilisation complète du côlon droit plutôt que par la section vasculaire procure deux avantages : d’une part s’assurer de la resécabilité pour les tumeurs localement évoluées, en par- ticulier par rapport au plan postérieur (bloc duodénopancréatique et axe urinaire), et d’autre part obtenir un bon contrôle sur l’origine des vaisseaux au moment d’en effectuer la section. doi:10.1016/j.jchir.2009.07.006 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 27/01/2012 par APHP CENTRE DOCUMENTATION (164588) 276 S. Kirzin, G. Portier Vascularisation Le côlon droit est vascularisé par les branches de l’ar- tère mésentérique supérieure : artère colique inférieure droite, artère colique moyenne droite inconstante (10 % des cas) et ar- tère colique supérieure droite. Seule la veine colique supérieure droite n’est pas satellite de son artère : elle longe le bord infé- rieur de son artère avant de rejoindre la veine gastro-épiploïque droite et la veine pancréaticoduodénale inférieure droite, for- mant le tronc veineux gastrocolique de Henlé qui se jette dans la veine mésentérique supérieure sous l’isthme pancréatique. Son contrôle constitue une des clés de cette intervention. Légendes : 1. Veine mésentérique supérieure. 2. Artère mésentérique supérieure. 3. Tronc veineux gastrocolique. 4. Veine colique supérieure droite. 5. Arcade vasculaire paracolique droite. 6. Artère colique moyenne droite. 7. Pédicule colique inférieur droit. 1 Installation du patient, voie d’abord Le patient est placé en décubitus dorsal, les bras en croix. L’opérateur est habituellement placé à la droite du pa- tient mais, en cas de difficulté d’exposition et selon la morpho- logie de l’opéré, il peut être utile de passer à gauche. Dans tous les cas, il ne faut pas hésiter à donner du roulis à la table afin de faciliter l’exposition. L’incision peut être une laparotomie mé- diane sus- et sous-ombilicale ou transversale droite un à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Cette dernière peut être préférée en particulier lorsque l’opéré est obèse ou bréviligne. Il s’agit de l’incision que nous réalisons habituellement. Un champ protège la paroi. 2 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 27/01/2012 par APHP CENTRE DOCUMENTATION (164588) Hémicolectomie droite réglée pour cancer par laparotomie 277 Exposition L’exposition est assurée par une valve de Rochard ré- tractant la paroi alternativement vers le haut et le bas, et un écarteur de Ricard. L’intervention débute par l’exploration complète de la cavité abdominale à la recherche de métastase hépatique et/ou de carcinose péritonéale. 3 Mobilisation du fascia colique droit La mobilisation est réalisée de bas en haut. La valve de Rochard est mise en traction vers le bas. Le grêle est refoulé à gauche par un champ. L’aide soulève le cæcum et la dernière anse iléale vers le haut pendant que l’opérateur effectue la mo- bilisation dans le plan du fascia colique droit. La mobilisation postérieure est légèrement élargie à la racine du mésentère afin de donner un peu de mobilité aux vaisseaux mésentériques. Vers le haut, la dissection est étendue jusqu’à voir la face anté- rieure du 3e duodénum. 4 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 27/01/2012 par APHP CENTRE DOCUMENTATION (164588) 278 S. Kirzin, G. Portier Mobilisation colopariétale L’aide expose ensuite le côlon par une traction verticale et médiale. L’opérateur incise la ligne d’accolement coloparié- tal complétant ainsi la mobilisation du côlon ascendant. 5 Mobilisation de l’angle colique droit L’intervention se poursuit par la mobilisation de l’angle colique droit. La valve de Rochard est mise en traction vers l’hypochondre droit. L’aide maintient sa traction vers le bas sur le côlon droit, mais doit maintenant veiller à ne pas déchirer la veine colique supérieure droite ou l’une de ses branches. Les moyens de fixité de l’angle droit sont variables, principalement représentés par le ligament cysticoduodénocolique qui est sec- tionné. On termine la mobilisation de l’angle colique par l’ex- position de la face antérieure de la tête du pancréas. Il faut prendre garde lors de ce temps à ne pas engager la dissection dans le plan interduodénopancréatique qui se solde par une hé- morragie mais à bien garder le contact avec le mésocôlon. Cette dissection réalise l’abord du recessus droit de l’arrière ca- vité des épiploons qui est généralement accolé. Elle s’achève lorsque l’abouchement du tronc gastrocolique de Henlé dans la veine mésentérique supérieure est exposé. 6 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 27/01/2012 par APHP CENTRE DOCUMENTATION (164588) Hémicolectomie droite réglée pour cancer par laparotomie 279 Section du ligament gastrocolique et du grand épiploon Le grand épiploon est sectionné verticalement de bas en haut jusqu’au site de section choisi sur le côlon transverse. Le liga- ment gastrocolique est incisé verticalement, ouvrant l’arrière cavité des épiploons. La mobilisation colique est achevée en sectionnant le ligament gastrocolique le long de la grande cour- bure gastrique en préservant son arcade vasculaire. 7 Section digestive Les sites de section intestinale sont choisis. Afin d’évi- ter une malabsorption de vitamine B12, il n’est pas nécessaire de réséquer plusieurs centimètres d’iléon terminal, sauf pour les tumeurs du cæcum proches de la valvule iléocaecale. La sec- tion digestive peut se faire à ce stade, ou après le temps de liga- ture vasculaire. Toutefois, lorsque la tumeur est proche d’un des deux sites de section (cæcum ou transverse droit), il est pré- férable d’effectuer la section digestive en début d’intervention afin d’éviter l’essaimage intraluminal de cellules tumorales [2]. L’intestin est sectionné en fonction du mode de rétablissement de continuité digestive choisi : agrafage mécanique à la pince li- néaire coupante en cas d’anastomose manuelle ou section par- tielle sur clamp en cas d’anastomose mécanique. Il faut vérifier que la zone de section iléale n’est pas dévascularisée par la liga- ture du pédicule colique inférieur droit. La section ne s’effectue pas strictement perpendiculairement à l’axe iléal, mais emporte un peu plus le bord anti-mésentérique que le bord mésentérique de l’anse, afin d’éviter de laisser un angle dévascularisé. 8 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 27/01/2012 par APHP CENTRE DOCUMENTATION (164588) 280 S. Kirzin, G. Portier Références 1. Wiggers T, Jeekel J, Arends JW, et al. No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled prospective trial. Br J Surg 1988;75:409-415. 2. Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, Williamson RC. Viability of exfoliated colorectal carci- noma cells. Br J Surg 1984;71:659-663. 3. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AE. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004320. 4. Pouliquen X. Mechanical gastrointestinal suture. Part I: lineal sutures. J Chir 2001;138:358- 361. Section vasculaire La position des pédicules vasculaires dans le mésocôlon mobilisé est facilement repérée par transillumination. L’aide expose le mésocôlon en traction à plat en saisissant la dernière anse iléale et le côlon transverse. La section vasculaire est menée de bas en haut le long de l’axe mésentérique supérieur. Les vais- seaux coliques supérieurs peuvent être situés profondément dans le méso et leur contrôle difficile. La mobilisation première du côlon permet de les aborder par la face supérieure du méso, ce qui est plus simple, en particulier pour la veine colique supé- rieure droite. La qualité de la vascularisation colique est contrôlée en relâchant la ligature de l’arcade bordante. 9 Rétablissement de la continuité digestive Quatre études ont comparé les anastomoses méca- niques aux anastomoses manuelles après hémicolectomie droi- te pour cancer sans parvenir à établir de supériorité d’une techni- que sur l’autre en termes de morbidité postopératoire et notamment de fistule anastomotique. Toutefois, leur méta- analyse [3] est en faveur de l’anastomose mécanique avec une réduction du risque global de fistule (Odds Ratio = 0,28, inter- valle de confiance à 95 % = [0,10, 0,75], p = 0,01). Cette méta- analyse demeure critiquable car les études incluses ont comparé différents types d’anastomose manuelle à l’anastomose mécani- que qui était toujours latéro-latérale. On peut rétablir la conti- nuité digestive par anastomose mécanique selon la technique précédemment décrite [4], mais nous uploads/S4/ hemicolectomie-droite-reglee-pour-cancer-par-laparotomie 1 .pdf