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Page 1 sur 2 ACADEMIE DE : DOSSIER D’INSCRIPTION - Session 2013 Ne rien inscrir

Page 1 sur 2 ACADEMIE DE : DOSSIER D’INSCRIPTION - Session 2013 Ne rien inscrire dans cette case N° de dossier I__I__I__I__I__I__I AGREGATION - Concours externe (Enseignement public) Décret n° 72-580 du 4 juillet 1972 modifié IDENTIFICATION NUMEN I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (Information facultative) MONSIEUR I__I MADAME I__I__I__I Nom de famille I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Nom d’usage I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Nom de famille I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Nom d’usage I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénoms I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Date de naissance I__I__I I__I__I I__I__I__I__I CANDIDATS RESIDANT EN FRANCE OU A L'ETRANGER Adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Suite de l'adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Suite de l'adresse I__I__I__I __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I A COMPLETER PAR LES CANDIDATS RESIDANT EN FRANCE Code postal I__I__I__I__I__I Commune de résidence.. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I A COMPLETER PAR LES CANDIDATS RESIDANT A L'ETRANGER Code postal et nom de la ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Libellé du pays …………………………………………………………………………Code Pays I__I__I__I Tél personnel fixe I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Tél portable I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Fax I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Tél professionnel I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Courrier électronique (e-Mèl)………………………………………………………………………………………….. SITUATION (en toutes lettres et codes) Nationalité ………………………………………….I__I__I__I Situation familiale.…………………………….…..I__I Situation militaire………………………………….. I__I Nombre d'enfants à charge …………………..I__I__I Profession………………………………………….. I__I__I__I__I Candidat présentant un handicap Précisez votre situation……………………………………………………………………………………I__I__I__I__I Demandez-vous un aménagement des épreuves (O/N) ?……………………………………..…………….I__I Si vous êtes non voyant, souhaitez -vous composer à partir de sujets en braille ? (O/N)……………..I__I Si OUI, préciser : Sujets en braille intégral…..……….. I__I Sujets en braille abrégé……….……..I__I cerfa n° 11583*06 Page 2 sur 2 ETABLISSEMENT D'EXERCICE OU DE FORMATION Etablissement I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Nom de la ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Département ou pays……………………………………………………………………………… I__I__I__I CANDIDATURE Section présentée…………………………………………………………………….…..……I E I A I E I I__I__I__I__I__I Nationalité pour la liste de résultat à l'admission (candidat monégasque).…………......I__I Titre requis………………………………………………………………………………………I__I__I__I I__I__I__I Discipline de votre diplôme……………………………………………………………………I__I__I__I Possédez-vous un diplôme de sauvetage aquatique requis (O/N) ?…………………….I__I (candidat à l'agrégation d'EPS uniquement) Possédez-vous un diplôme de secourisme requis (O/N) ?………………………………..I__I (candidat à l'agrégation d'EPS uniquement) Ville d'écrit……………………………………………………………………………….………I__I__I__I INFORMATIONS POUR LA DEMANDE D'EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE (cette demande sera effectuée par l’administration) Nom du père I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénom du père I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Nom de jeune fille de la mère I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénom de la mère I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Commune de naissance I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I CANDIDATS NES EN FRANCE Code INSEE de la commune de naissance (sera rempli par l'administration si vous ne le connaissez pas)..I__I__I__I__I__I CANDIDATS NES A L'ETRANGER CANDIDATS NES DANS LES COM (MAYOTTE, NOUVELLE -CALEDONIE, POLYNESIE FRANÇAISE, WALLIS ET FUTUNA) Libellé de votre collectivité de naissance………………………………………….…………Code COM I__I__I__I Ou de votre pays de naissance……… …………………………………….…………………Code pays I__I__I__I Libellé de votre ville de naissance I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__| CHOIX D'OPTIONS Option d'admissibilité…………………………………………………………………………………I__I__I__I__I Pour toutes les sections concernées et pour les lettres modernes choix de la version de langue vivante 2ème Option d'admissibilité……………………………………………………………………………I__I__I__I__I Uniquement candidat à l’agrégation de lettres modernes : choix de la version langue ancienne Option d' admission…………..………………………………………………………….…….…I__I__I__I__I La notice jointe vous donne les informations permettant de renseigner les codes correspondant à chacune de ces rubriques. Je soussigné (e), NOM…………………………………….……..Prénom…………………………………… sollicite du ministre chargé de l’éducation l’autorisation de subir les épreuves du présent concours. Je certifie sur l’honneur que les renseignements que j’ai fournis sont exacts et que j’ai eu connaissance des conditions générales d’accès à la fonction publique et des conditions particulières d’accès au concours pour lequel je demande mon inscription. A ……………………………, le I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Signature obligatoire Selon les dispositions de l’article 20 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’Etat, la vérification des conditions requises pour concourir doit intervenir au plus tard à la date de la nomination. Il ressort de ces dispositions que : - la convocation des candidats aux épreuves ne préjuge pas la recevabilité de leur demande d’inscription. - lorsque le contrôle des pièces fournies montre que des candidats ne remplissent pas les conditions requises pour faire acte de candidature, ils ne peuvent ni figurer, ni être maintenus sur la liste d'admissibilité ou sur la liste d’admission, ni être nommés en qualité de stagiaire, qu’ils aient été ou non de bonne foi. En cas de fausses déclarations, le candidat est passible des sanctions pénales prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit au candidat un droit d’accès et de rectification pour les données personnelles le concernant auprès de l’autorité académique. AGREGATION EXTERNE 2013 Page 1 sur 6 Direction générale des ressources humaines CONCOURS EXTERNE DE L’AGREGATION (Enseignement public) Notice explicative - Session 2013 - Ecrire les renseignements demandés en majuscules - Une seule lettre ou UN seul chiffre par case - Ne rien inscrire dans le cadre n° de dossier Cadre Identification du Candidat - Titre: inscrire : MME pour madame M. pour monsieur Nom : Indiquer votre nom de famille ou d’usage - Prénoms : séparer chaque prénom par une case blanche - Date de naissance : - Attention ! limite d'âge à 65 ans - écrire le jour, le mois et les quatre chiffres de l'année (ex : 01 01 1980) - si le jour de naissance est inconnu indiquer 00 - si le mois de naissance est inconnu indiquer 00 - N° Identifiant Éducation Nationale : si vous êtes personnel du MEN, inscrivez votre numéro d'identifiant (NUMEN) - Adresse ( tous les candidats) : compléter la 1ère ligne et continuer sur la 2ème et 3ème ligne (suite de l'adresse) si nécessaire Candidats résidant en France : compléter le code postal et la commune de résidence. Candidats résidant à l’étranger : compléter 1ére ligne : le code postal suivi de la ville . 2ème ligne : le libellé et le code du pays - Téléphone : personnel fixe ou portable et téléphone professionnel. - FAX - courrier électronique (e-mèl) Code Pays LIBELLE PAYS CODE LIBELLE PAYS CODE AFRIQUE DU SUD 303 KENYA 332 ALGERIE 352 KOWEIT 240 ALLEMAGNE 109 LAOS 241 ANDORRE 130 LETTONIE 107 ANGOLA 395 LIBAN 205 ARABIE SAOUDITE 201 LIBYE 316 ARGENTINE 415 LIECHTENSTEIN 113 AUSTRALIE 501 LITUANIE 108 AUTRICHE 110 LUXEMBOURG 137 BAHREIN 249 MADAGASCAR 333 BANGLADESH 246 MALAISIE 227 BELGIQUE 131 MALI 335 BENIN 327 MALTE 144 BIELORUSSIE 148 MAROC 350 BIRMANIE 224 MAURICE 390 BOLIVIE 418 MAURITANIE 336 BRESIL 416 MEXIQUE 405 BULGARIE 111 MONACO 138 BURKINA 331 MONTENEGRO 120 BURUNDI 321 MOZAMBIQUE 393 CAMBODGE 234 NEPAL 215 CAMEROUN 322 NICARAGUA 412 CANADA 401 NIGER 337 CAP -VERT 396 NIGERIA 338 CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE) 323 NORVEGE 103 CHILI 417 NOUVELLE -ZELANDE 502 CHINE 216 OMAN 250 CHYPRE 254 OUGANDA 339 COLOMBIE 419 PAKISTAN 213 COMORES 397 PANAMA 413 CONGO 324 PARAGUAY 421 CONGO (REP. DEMOCRATIQUE) 312 PAYS-BAS 135 COREE (REPUBLIQUE DE) 239 PEROU 422 COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE 238 PHILIPPINES 220 COSTA RICA 406 POLOGNE 122 cerfa n°50748#06 AGREGATION EXTERNE 2013 Page 2 sur 6 LIBELLE PAYS CODE LIBELLE PAYS CODE COTE D'IVOIRE 326 PORTUGAL 139 CROATIE 119 QATAR 248 CUBA 407 REPUBLIQUE DOMINICAINE 408 DANEMARK 101 ROUMANIE 114 DJIBOUTI 399 ROYAUME-UNI 132 DOMINIQUE 438 RUSSIE 123 EGYPTE 301 RWANDA 340 EL SALVADOR 414 SENEGAL 341 EMIRATS ARABES UNIS 247 SERBIE 121 EQUATEUR 420 SEYCHELLES 398 ESPAGNE 134 SINGAPOUR 226 ESTONIE 106 SLOVAQUIE 117 ETATS-UNIS 404 SLOVENIE 145 ETHIOPIE 315 SOMALIE 318 FINLANDE 105 SOUDAN 343 GABON 328 SRI LANKA 235 GAMBIE 304 SUEDE 104 GHANA 329 SUISSE 140 GRECE 126 SYRIE 206 GUATEMALA 409 TAIWAN 236 GUINEE 330 TANZANIE 309 GUINEE EQUATORIALE 314 TCHAD 344 GUINEE-BISSAU 392 TCHEQUE (REPUBLIQUE) 116 HAITI 410 THAILANDE 219 HONDURAS 411 TOGO 345 HONGRIE 112 TUNISIE 351 INDE 223 TURQUIE 208 INDONESIE 231 UKRAINE 155 IRAN 204 URUGUAY 423 IRLANDE, ou EIRE 136 VANUATU 514 ISLANDE 102 VENEZUELA 424 ISRAEL 207 VIET NAM 243 ITALIE 127 YEMEN 251 JAMAIQUE 426 ZAMBIE 346 JAPON 217 ZIMBABWE 310 JORDANIE 222 Cadre situation Nationalité : Les candidats doivent posséder au plus tard, le jour de la première épreuve écrite, la nationalité française ou être ressortissant d’un État membre de la CE ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace Économique Européen. Inscrire un des libellés et codes suivants : NATIONALITE CODE NATIONALITE CODE FRANCAIS 100 LIECHTENSTEINOIS 113 ALLEMAND 109 LITUANIEN 108 ANDORRAN 130 LUXEMBOURGEOIS 137 AUTRICHIEN 110 MALTAIS 144 BELGE 131 MONEGASQUE 138 BRITANNIQUE 132 NORVEGIEN 103 BULGARE 111 NEERLANDAIS 135 CHYPRIOTE 254 POLONAIS 122 DANOIS 101 PORTUGAIS 139 ESPAGNOL 134 ROUMAIN 114 ESTONIEN 106 SUEDOIS 104 FINLANDAIS 105 SUISSE 140 GREC 126 SLOVAQUE 117 HONGROIS 112 SLOVENE 145 IRLANDAIS 136 TCHEQUE 116 ISLANDAIS 102 INSTANCE DE NATURALISATION 990 ITALIEN 127 ETRANGER AUTRE PAYS 999 LETTON 107 Situation de famille : Inscrire un des libellés et codes suivants : LIBELLE CODE LIBELLE CODE Célibataire C Séparé(e) judiciairement S Divorcé(e) D Concubinage U Marié(e) M Veuf, Veuve V Pacte civil de solidarité P Nombre d'enfants : Indiquer, le nombre d'enfants à charge (ex : 01) ou 00 si vous n'avez pas d'enfant à charge. AGREGATION EXTERNE 2013 Page 3 sur 6 - Situation militaire – candidats âgés de moins de 25 ans : inscrire, s'il y a lieu, un des libellés et codes suivants Journée défense et citoyenneté effectuée 4 Journée défense et citoyenneté non effectuée 5 Profession : Inscrire un des libellés et des codes figurant dans la colonne PROFESSION : CATEGORIE PROFESSION CODE LIBELLE CODE LIBELLE B Elève d'une ENS uploads/S4/ imp2-demande-inscription-agregation.pdf