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DEMANDE DE PRESTATION MARIAGE NAISSANCE ADOPTION Si vous en disposez, collez ic

DEMANDE DE PRESTATION MARIAGE NAISSANCE ADOPTION Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code-barres Numéro C.G.O.S lettre Etablissement........................................................................................................................................................... Nom - Prénom.......................................................................................................................................................... Nom de jeune fille................................................................................................................................................... Adresse........................................................................................................................................................................ Code postal Ville................................................................................................................... E-Mail............................................................................................................................................................................ Pour bénéficier de cette prestation, vous devez : • avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S de l’année en cours en utilisant l’enveloppe prévue à cet effet • si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre obligatoirement votre dernier bulletin de paie ou à défaut une attestation de travail délivrée par votre établissement. Si votre établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (liste de présence), ce justificatif ne doit pas être fourni, • joindre les justificatifs indiqués par prestation et signer votre demande. P à compléter si vous n’avez pas collé d’étiquette code-barres ci-dessus ) MAJ 01/14 Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321 Cocher la prestation demandée : Signature et prestation mariage au dos P / / PRESTATION NAISSANCE JOINDRE : • la copie complète du livret de famille ou de l’acte de naissance. Indiquer votre date de reprise du travail : PRESTATION ADOPTION JOINDRE : • l’attestation d’un organisme habilité par le Ministère des affaires étrangères, certifiant la remise de l’enfant ou le placement en vue de l’adoption. Indiquer votre date de reprise du travail : / / *9000* 9000 *5600* 5600 *5610* 5610 MAJ 01/14 P DEMANDE DE PRESTATION MARIAGE NAISSANCE ADOPTION (suite) Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable du traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’in- former et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectifica- tion et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par courrier postal auprès du C.G.O.S de ma région, accompagné d’une copie d’un titre d’identité. Date et signature de l’agent : (obligatoire) Cachet de l’établissement, date et signature du Correspondant C.G.O.S : (facultatif) Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321 PRESTATION MARIAGE JOINDRE : • la copie du bulletin de mariage ou du livret de famille ou tout justificatif apportant la preuve de l’évènement (mariages d’un ressortissant français à l’étranger : joindre la transcription de l’acte de mariage à l’état civil français) • un RIB récent Et compléter les informations suivantes : SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT (cocher la case correspondante) Agent de la fonction publique hospitalière (1) Sans profession Retraité de la fonction publique hospitalière (1) Retraité ou pensionné Agent secteur public / fonctionnaire Demandeur d’emploi Salarié du secteur privé Autres professions (1) préciser son n° de sécurité sociale : clé SITUATION DES ENFANTS (si de nouveaux enfants à charge fiscale rejoignent votre foyer) Nom et prénom Sexe M / F Date de naissance DATE LIMITE d’envoi DE LA DEMANDE AU C.G.O.S DE VOTRE REGION - 4 mois après la date du mariage - 4 mois après la naissance ou la date de reprise de travail à l’issue du congé de maternité (NAISSANCE/ADOPTION) ( uploads/S4/ mariage-naissance-adoption-2014-706498553.pdf