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www.mutualia.fr SPÉCIALISTE SANTÉ ET PRÉVOYANCE Mutualia Grand Ouest Règlement

www.mutualia.fr SPÉCIALISTE SANTÉ ET PRÉVOYANCE Mutualia Grand Ouest Règlement Mutualiste Mutualia Santé 2 RÈGLEMENT MUTUALISTE MUTUALIA SANTÉ 2018 SOMMAIRE P .03 CHAPITRE I : DISPOSITIONS GÉNÉRALES P .03 ARTICLE 1 : OBJET DU RÈGLEMENT MUTUALISTE P .03 CHAPITRE II : CONDITIONS D’ADHÉSION AU RÉGIME « FRAIS DE SOINS » P .03 ARTICLE 2 : ADHÉRENTS ET AYANTS DROIT P .03 ARTICLE 3 : MODALITÉS D’ADHÉSION P .03 ARTICLE 4 : CHOIX DES GARANTIES P .03 ARTICLE 5 : DISPOSITIONS PARTICULIÈRES AUX SOUSCRIPTIONS RÉALISÉES « À DISTANCE » OU « HORS ÉTABLISSEMENT » P .04 CHAPITRE III : DATE D’EFFET DE L’ADHÉSION ET DES GARANTIES P .04 ARTICLE 6 : DATE D’EFFET, DURÉE ET RENOUVELLEMENT DE L’ADHÉSION P .04 ARTICLE 7 : DATE D’EFFET DES GARANTIES P .04 CHAPITRE IV : MODIFICATION DE SITUATION PERSONNELLE P .04 ARTICLE 8 : MODIFICATION DE SITUATION FAMILIALE OU SOCIALE P .04 ARTICLE 9 : DÉCÈS P .04 CHAPITRE V : CONDITIONS DE RÉSILIATION, DE RADIATION, DE DÉCHÉANCE ET D’EXCLUSION P .04 ARTICLE 10 : RÉSILIATION PAR LE MEMBRE PARTICIPANT P .05 ARTICLE 11 : RADIATION POUR NON PAIEMENT DES COTISATIONS P .05 ARTICLE 12 : DÉCHÉANCE ET EXCLUSION P .05 CHAPITRE VI : COTISATIONS ET PRESTATIONS P .05 ARTICLE 13 : COTISATIONS P .05 ARTICLE 14 : RISQUES COUVERTS P .05 ARTICLE 15 : PRINCIPE INDEMNITAIRE ET PLURALITÉS D’ORGANISMES ASSUREURS P .05 ARTICLE 16 : MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE P .05 ARTICLE 17 : INTERDICTIONS DE PRISE EN CHARGE. LIMITATIONS DE GARANTIES. P .08 ARTICLE 18 : RÈGLEMENT DES PRESTATIONS P .08 CHAPITRE VII : DISPOSITIONS DIVERSES P .08 ARTICLE 19 : PRESCRIPTION P .08 ARTICLE 20 : SUBROGATION P .08 ARTICLE 21 : MODALITÉS D’INFORMATION DES ADHÉRENTS P .08 ARTICLE 22 : TRAITEMENT DES RÉCLAMATIONS DES BÉNÉFICIAIRES P .09 ARTICLE 23 : MÉDIATION DES LITIGES DE LA CONSOMMATION P .09 ARTICLE 24 : CONTRÔLE MÉDICAL P .09 ARTICLE 25 : EXPERTISE MÉDICALE P .09 ARTICLE 26 : LOI « INFORMATIQUE ET LIBERTÉS » P .09 ARTICLE 27 : CONTRÔLE DE LA MUTUELLE P .10 TABLEAUX DE GARANTIES P .13 GLOSSAIRE 3 RÈGLEMENT MUTUALISTE RÈGLEMENT MUTUALISTE MUTUALIA SANTÉ 2018 RÈGLEMENT MUTUALISTE MUTUALIA SANTÉ CHAPITRE I DISPOSITIONS GÉNÉRALES ARTICLE 1 - OBJET DU RÈGLEMENT MUTUALISTE Le présent règlement mutualiste détermine les conditions dans lesquelles La Mutuelle assure des garanties « frais de soins » au profit de ses bénéficiaires. Ceux-ci comprennent les adhérents individuels (ou Membres Participants) et leurs ayants droit. Le règlement définit le contenu des engagements contractuels existants entre chaque membre et La Mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations, dans le cadre des opérations individuelles. Il est constitué des dispositions communes à l’ensemble des garanties individuelles assurées par la Mutuelle et du tableau présentant l’étendue des prestations pour chaque garantie. Il a été adopté et peut être modifié par l’Assemblée Générale de La Mutuelle sur proposition de son Conseil d’Administration, dans les conditions définies par le Code de la Mutualité et les statuts de La Mutuelle. Une délégation de pouvoir, qui doit être votée chaque année, peut être donnée au Conseil d’administration pour déterminer le montant ou le taux de cotisations. Le présent règlement respecte la réglementation en vigueur au jour de sa réalisation. Toute modification du règlement est portée à la connaissance des adhérents. Toute modification des garanties est opposable à l’adhérent dès sa notification. Le champ géographique de La Mutuelle est déterminé par ses statuts. En France et à l’étranger, Mutualia intervient au profit des Membres Participants et de leurs ayants droit en complément de la Sécurité sociale s’ils sont affiliés ou rattachés à un régime d’Assurance Maladie Obligatoire français et ce dans les limites des garanties souscrites. En cas de séjour à l’étranger, la base des tarifs de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire reste identique au taux pratiqué en France. Les prestations de La Mutuelle s’effectuent uniquement dans les cas et sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire française. L’adhésion à l’une des garanties « frais de soins » du présent règlement permet de bénéficier d’une garantie « assistance ». Une garantie assistance est incluse dans les garanties complémentaires santé. L’Adhérent se voit remettre à l’adhésion une notice d’information précisant le contenu de la garantie assistance et ses conditions d’application. CHAPITRE II CONDITIONS D’ADHÉSION AU RÉGIME FRAIS DE SOINS ARTICLE 2 - ADHÉRENTS ET AYANTS DROIT Les adhérents individuels et leurs ayants droit sont définis par les statuts de La Mutuelle. Le rattachement de l’ayant droit est concrétisé par la signature du même bulletin d’adhésion ou par signalement écrit de changement de situation. ARTICLE 3 - MODALITÉS D’ADHÉSION Il n’existe pas de limite d’âge à l’adhésion à l’assurance complémentaire santé. L’âge pris en compte pour la tarification fondée notamment sur des tranches d’âge, est l’âge au 1er janvier de l’année d’adhésion, soit l’année de prise d’effet du contrat. Passée la première année d’adhésion, l’âge de référence pour le calcul des cotisations est déterminé au 1er janvier de l’année civile reconduite. Avant la signature du contrat, le futur Membre Participant se voit remettre : un bulletin d’adhésion, les statuts et règlement(s) de La Mutuelle décrivant les droits et obligations réciproques des parties. La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définis par le(s) règlement(s). L’adhésion à La Mutuelle résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion et prend effet après acceptation par La Mutuelle. L’adhérent s’engage à fournir avec exactitude et précision toutes les informations nécessaires à la mise en œuvre de la garantie à laquelle il souscrit. La notion de signature recouvre tant la signature manuscrite apposée sur le bulletin d’adhésion, que la signature électronique dans le cas de souscription d’une garantie par voie électronique. L’adhésion est matérialisée par la délivrance d’une carte d’adhérent. ARTICLE 4 - CHOIX DES GARANTIES • Choix initial de la formule de base, du Renfort et du Forfait Bien-être et Prévention - Gratuité de la cotisation à partir du 3ème enfant A la souscription, le choix de la formule de base, du Renfort et du Forfait Bien-Être et Prévention est libre pour l’adhérent et les ayants droit qui ne sont pas des enfants (ex : conjoint / assimilé). La formule de base et le Renfort des enfants doivent être identiques à ceux d’un des parents. Toutefois, la gratuité de la cotisation du 3ème enfant et des suivants ne porte que sur l’ensemble « formule de base – Renfort » et n’est possible que si tous les enfants (au plus tard jusqu’à la fin de l’année civile de leur 26ème anniversaire) sont sous le même contrat comprenant la même formule de base, le même Renfort que l’un des parents. Dans tous les cas, la cotisation du Forfait Bien-Être et Prévention souscrit au bénéfice de l’un des enfants est due. * Cumuls de garanties et incompatibilités Les formules de base, les Renforts et les Forfaits Bien- Être et Prévention peuvent s’additionner. Cependant certaines combinaisons sont impossibles, voir article 17 D., mais aussi : • Formule Santé Hospi + Forfait Bien-Être et Prévention • Formule Santé Hospi + Renfort • Formule Santé 400 + Renfort • Formule Santé 100 + Renfort Douceur ou Renfort Intense • Formule Santé 125, Santé 150 ou Santé 200 + Renfort Léger • Forfait Bien-Être et Prévention sans formule de base • Renfort sans formule de base • Forfait Bien-Être et Prévention + Renfort sans formule de base • Changement de formule de base En cas de changement postérieur à l’adhésion, la formule de base et le Renfort des enfants doivent toujours être identiques à ceux d’un des parents. Les changements de formule de base en cours d’année doivent parvenir par écrit à La Mutuelle et sont possibles sous réserve des conditions suivantes : * A la hausse • Le changement n’est pas autorisé en cours d’année. • Il peut intervenir au 1er janvier de l’année suivant la demande, sous réserve d’un préavis de 2 mois. • Tout autre changement est autorisé sous réserve de rester au moins une année calendaire dans la nouvelle formule avant tout autre changement. * A la baisse • Le changement n’est pas autorisé en cours d’année. • Il peut intervenir au 1er janvier de l’année suivant la demande sous réserve d’un préavis de 2 mois. Exception : Toutefois, le changement est autorisé en cours d’année à titre dérogatoire s’il est justifié par des circonstances économiques ; il fait alors l’objet d’une décision expresse de La Mutuelle. Il prend effet le 1er jour du mois qui suit la demande. Toute diminution des garanties s’effectue sur les formules de base par palier, étant précisé qu’un changement de niveau ne peut concerner exclusivement qu’un niveau immédiatement inférieur sauf dérogation accordée par La Mutuelle. Dans les deux cas, la poursuite de la gratuité de la cotisation du 3ème enfant n’est possible que si les conditions prévues à l’article 4, a, 2nd alinéa sont respectées. • Souscription, modification ou résiliation des Renforts et Forfaits Bien-être et Prévention * Souscription : • La souscription n’est pas autorisée en cours uploads/S4/ rm-mutualia.pdf