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ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE S JOURNALIE RES MALADIE

ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE S JOURNALIE RES MALADIE M ATERNITE PATERNITE N 11135*02 o SE CURITE  SOCIALE (Art. L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale) EMPLOYEUR NOM - PRE NOM ou DE NOMINATION ADRES SE No TE LE PHONE Nume ´ro SIRET (facultatif) Code Postal S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette case ASSURE (E) No D’IMMATRICULA TION NOM PATRONYMIQUE - PRE NOM ADRES SE EMPLOI ou CATE GORIE PROFES SIONNELLE MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE (facultatif) (suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage) Code Postal RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E TUDE DES DROITS (1) Date du dernier jour de travail Date de reprise du travail Reprise a ` temps partiel Situation a ` la date de l’arre ˆt : Motif me ´dical (avec accord de la CPAM) Raison personnelle OU Non repris ce jour CAS GE NE RAL CAS PARTICULIERS MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 200 H DE TRAVAIL MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 800 H DE TRAVAIL Pour la pe ´riode du au SALAIRES DE RE FE RENCE (1) SALAIRE DE BASE SOMMES AYANT DONNE  LIEU A RE GULARISA TION DE COTISA TIONS L’ASSURE  N’A PAS TRA VAILLE  A TEMPS COMPLET PENDANT LA PE RIODE DE RE FE RENCE Pe ´riode de re ´fe ´rence du au Montant du salaire Pour la pe ´riode 1 Pour la pe ´riode 2 Motif de l’absence Nombre d’heures re ´ellement effectue ´es Nombre d’heures correspondant a ` un travail a ` temps complet Salaire re ´tabli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (1) SE REPORTER A LA NOTICE D’UTILISATION MATERNITE (a ` compléter par l'assurée au début du repos prénatal) Signature de l’assure ´ Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié sation de l’ arrêt de travail entraîné par ma DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE A COMPLE TER PAR L’EMPLOYEUR A COMPLETER PAR L'ASSURE(E) Pe ´riode pendant laquelle l’employeur demande la subrogation : du au No de compte postal ou bancaire de l’employeur et intitule ´ J’autorise mon employeur a ` percevoir mes indemnite ´s journalie `res pendant la pe ´riode indique ´e ci-contre. Signature de l’assure ´(e) Fait a ` Nom du signataire Qualite ´ le Signature de l’employeur La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses de ´clarations (art. L. 377-1 du Code de la Se ´curite ´ Sociale, 441.1 du Code P e ´nal). La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative a ` l’informatique, aux fichiers et aux liberte ´s s’applique aux re ´ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’acce `s et de rectification pour les donne ´es vous concernant, aupre `s de votre organisme d’assurance maladie. S 3201 n pendant au moins 8 semaines au titre du congé légal, je ne pourrai pas prétendre à l'indemni- Signature de l’assure ´e Je m'engage à cesser mon travail pendant la durée du congé légal de paternité. Dans le cas contrai re, je ne pourrai pas prétendre à l'indemnisation de cet arrêt. date de naissance de l'enfant : maternité. PATERNITE (à compléter par le père au début du congé de paternité) No 50236 02 Madame, Monsieur, C’est avec beaucoup de soin que vous devez comple ´ter cet imprime ´. En effet, c’est en fonction des renseignements fournis que seront calcule ´es les indemnite ´s journalie `res dues a ` votre salarie ´(e) ou a ` vous-me ˆme en cas de maintien de salaire. Dans la mesure ou ` votre salarie ´(e) travaille en me ˆme temps pour plusieurs employeurs, chacun d’eux devra e ´tablir la pre ´sente attestation. En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, il convient d’utiliser l’attestation de salaire S 6202. Le Directeur de la Caisse Primaire. NOTICE D’UTILISATION RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E TUDE DES DROITS Situation a ` la date de l’arre ˆt : pre ´cisez cho ˆmage, licenciement, de ´mission, conge ´ paye ´ ou non paye ´, appel sous les drapeaux, conge ´ de conversion. Dans tous ces cas, indiquez la date du dernier jour de travail effectif précédant ce congé et cochez "repris" ou "non repris". CAS GE NE RAL Pre ´cisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternite ´, invalidite ´, de ´ce `s calcule ´es sur les re ´mune ´rations perçues au cours des 6 mois civils pre ´ce ´dant la date d’arre ˆt effectif du travail, OU Cochez la case ‘‘plus de 200 h’’. Ce nombre d’heures doit avoir e ´te ´ effectue ´ au cours des 3 mois civils ou des 90 jours conse ´cutifs pre ´ce ´dant la date d’arre ˆt effectif du travail. CAS P ARTICULIERS Travailleurs saisonniers, VRP , Journalistes a ` la pige, Travailleurs a ` domicile... Pre ´cisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternite ´, invalidite ´, de ´ce `s calcule ´es sur les re ´mune ´rations perçues au cours des 12 mois civils pre ´ce ´dant la date d’arre ˆt effectif du travail, OU Cochez la case ‘‘plus de 800 h’’. Ce nombre d’heures doit avoir e ´te ´ effectue ´ au cours des 12 mois civils ou des 365 jours conse ´cutifs pre ´ce ´dant la date d’arre ˆt effectif du travail. SALAIRES DE RE FE RENCES CATE GORIES PAIES A PRE CISER (1 paie par ligne suivant la pe ´riodicite ´) Salarie ´s paye ´s au mois Salarie ´s paye ´s a ` la quinzaine Salarie ´s paye ´s a ` la semaine 3 dernie `res paies e ´chues avant l’arre ˆt de travail 6 dernie `res paies e ´chues avant l’arre ˆt de travail 12 dernie `res paies e ´chues avant l’arre ˆt de travail Travailleurs saisonniers, VRP , journalistes a ` la pige, travailleurs a ` domicile... Les paies e ´chues au cours des 12 mois civils pre ´ce ´dant l’arre ˆt de travail COLONNE 3 - Montant du salaire Maladie Il s’agit du montant sur lequel ont e ´te ´ calcule ´es les cotisations dues par le salarie ´ pour les assurances maladie, maternite ´, invalidite ´ et de ´ce `s, apre `s abattement e ´ventuel pour frais professionnels. Maternite ´-Paternité Il s’agit de la me ˆme base, que de ´finie ci-dessus, diminue ´e de la part salariale des cotisations obligatoires d’origine le ´gale et conventionnelle et de la C.S.G. COLONNES 4 et 5 - Sommes ayant donne ´ lieu a ` re ´gularisation annuelle de cotisations Si au titre de l’anne ´e civile qui pre ´ce `de la pe ´riode de re ´fe ´rence indique ´e dans les colonnes 1 et 2 un versement re ´gularisateur de cotisations est intervenu, pre ´cisez la pe ´riode et les sommes concerne ´es. 1 Arrêt de travail en mai 2001 Salaires de référence : fe ´vrier, mars et avril 2001 Salaires de re ´gularisation a ` prendre en compte : Période du 1.1.2000 au 31.12.2000 2 Arrêt de travail en mars 2001 Salaires de référence : décembre 2000, janvier et fe ´vrier 2001 Salaires de re ´gularisation a ` prendre en compte : Périodes du 1.1.99 au 31.12.99 et du 1.1.2000 au 31.12.2000 SOMMES AYANT DONNE  LIEU A RE GULARISATION DE COTISATIONS Pe ´riode 1 Pe ´riode 2 Ex. 1 Ex. 2 1.1.2000 au 31.12.2000 289,65 € (1900 F) 1.1.99 au 31.12.99 243,92 € (1600 F) 1.1.2000 au 31.12.2000 274,41 € (1800 F) COLONNE 6 - Motif de l’absence Indiquez selon le cas, maladie (MAL), accident du travail (AT), maternite ´ (MAT), paternité (PAT), cho ˆmage total ou partiel (CHOM), fermeture de l’e établissement (FERM), congés payés (COP), service national (SN), absence autorisée (ABA) ; autres cas, renseignez-vous auprès de votre Caisse Primaire. COLONNE 8 - Nombre d’heures correspondant a ` un travail a ` temps complet Il s’agit du nombre d’heures qui aurait e ´te ´ effectue ´ par le salarie ´ s’il avait pu, a ` ce poste, travailler a ` temps complet. COLONNE 9 - Salaire re ´tabli Il s’agit du salaire tel que de ´fini en colonne 3, et re ´tabli sur la base de l’emploi a ` temps complet. DEMANDE DE SUBROGATION DE L’EMPLOYEUR En cas de maintien total ou partiel du salaire, l’employeur peut demander que les indemnite ´s journalie `res dues a ` l’assure ´ lui soient verse ´es directement, dans la mesure ou ` le salaire maintenu est d’un montant au moins e ´gal aux dites indemnite ´s pour la pe ´riode conside ´re ´e. Dans ce cas, conforme ´ment a ` l’article R 323.11 4 e aline ´a du Code de la se ´curite ´ sociale, l’assure ´ doit autoriser l’employeur a ` percevoir ses indemnite ´s. S 3201 n rubriques "maternité" et "paternité" : congé maternité : faites signer l'assurée au début du congé - congé paternité : faites signer l'assuré au début du congé et joignez la copie de l'acte de naissance ou uploads/S4/ s3201.pdf