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Subventions 2017 : Annexe Technique au dossier COSA Volet : Description du proj

Subventions 2017 : Annexe Technique au dossier COSA Volet : Description du projet Intitulé du projet : Nom du promoteur : Numéro SIREN : N° de dossier ARS : (réservé à ARS) 2017- N° de la convention ARS (réservé à ARS) : C2017000 N° de l’intérêt du cahier des charges SE : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Date de réalisation du projet : début : mm/2017 fin : mm/aa Si le début du projet est conditionné par le financement le préciser : Territoires d’intervention : Région (si votre action est à vocation régionale à partir de 3 départements et plus) Départements (si votre action recouvre l’ensemble de un ou plusieurs départements dans leur ensemble) 04 05 06 13 83 84 Commune : Pour Marseille précisez le ou les ’arrondissements ou se déroulent les actions. Pour les autres villes notez le quartier ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Action dans un QPV : oui non, Si oui, lequel ?............................................................................................................................................................ Action accueillant du public issu de QPV dans quelle proportion? ARS PACA- Annexe au dossier COSA de demande de subvention 1 Type d’action (sensibilisation, formation, coordination, communication, création d’outils, …) : Accueil, écoute, orientation Action de santé communautaire Actions liées à la réglementation (environnement) Appui et/ou suivi en méthodologie et évaluation Communication, information, sensibilisation Consultation ou accueil individualisé de prévention Coordination locale Documentation Education pour la santé Education thérapeutique Etude de besoins – diagnostic, ingénierie Etude et recherche, recueil de données Formation Repérage Prise en charge médicale Prise en charge sociale Repérage Groupe de parole Atelier Production, analyse ou valorisation d’outil Soutien aux équipes Travail en réseau - partenariat Dépistage Fonctionnement de la structure Elaboration de convention Accompagnement/ Médiation Développement des compétences psychosociales ARS PACA- Annexe au dossier COSA de demande de subvention 2 Lieu(x) d'intervention Etablissement scolaire primaire Etablissement scolaire collège Etablissement scolaire lycée Etablissement d’enseignement privé Centre de formation des apprentis, Campus universitaires, école publique de formation des personnels de santé (EPFPS) ou des personnels médico-sanitaires, institut de formation des travailleurs sociaux, Centre de formation professionnelle Centre de loisirs et sportif sans hébergement Centre de soins, établissement de santé Centre sociaux Centre communal d’action sociale CSAPPA - CAARUD Etablissement pénitentiaire Lieu festif, alternatif Squat Centre d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) Lits Halte Soins Santé (LHSS) Intervention dans les rues (maraude…) Point Accueil Ecoute Jeunes Mission locale Local d’association Commerce Lieux de sociabilisation Gay Foyer de travailleurs migrants EHPAD, Maison de retraite, FAM, MAS… Autre : précision ……………………………………………………………………………………………………… ARS PACA- Annexe au dossier COSA de demande de subvention 3 Public Homme Femme Tout public Nourrissons (0-2 ans) Enfants (2-5 ans) Enfants (6-12 ans) Adolescents (13-17 ans) Jeunes (18-25 ans) Adultes 26-55 ans Personnes de plus de 55 ans Observations pour les classes d’âge : Si des actions conviennent à plusieurs tranches d’âges cocher les différentes cases concernées et non « tout public » Jeunes en insertion professionnelle Etudiants, apprentis Scolaire Professionnels de santé Travailleurs sociaux (assistants sociaux, conseillers en économie sociale…..) Autres professionnels du social Professionnels de l'éducation Autre profession Personne souffrant de pathologie particulière Personne hospitalisée Femmes enceintes Parents Personnes relais / pairs Aidants Personnes handicapées Homosexuels Habitants Personnes sous main de justice, population carcérale Gens du voyage Personnes immigrées Personnes prostituées Usagers de drogues Transsexuels Personnes sans domicile fixe Chômeurs Personnes en difficulté socio-économique Travailleurs pauvres Familles monoparentales Saisonnier Etrangers en situation irrégulière Autre : …………………………………………………………………………………………………………………… ARS PACA- Annexe au dossier COSA de demande de subvention 4 Quelles sont les activités prévues pour mettre en œuvre les objectifs opérationnels du plan l’action ? Objectifs opérationnels du plan d’action1 (Cf. cahier des charges) Principales activité(s) envisagée(s) dans votre action pour mettre en œuvre chaque objectif opérationnel 2 Rythme prévu pour l’activité 3 Nombre prévisionnel de participants ou de bénéficiaires par activité envisagée 4 Lieu (x) de réalisation prévu(s) 5 Indicateurs 6 Quels seront les moyens humains utilisés pour la réalisation de l’action (hors charges de structure) Attention : Ces éléments doivent être cohérents avec les lignes « charge de personnel » et/ou « rémunération intermédiaires et honoraires » du budget prévisionnel de l’action que vous avez complétez dans le COSA. 1 Reprendre ici les objectifs opérationnels du plan d’action, qui doivent être identique à ceux figurant dans le COSA. 2 Voir liste type d’actions 3 Exemple : 3 heures par semaine du 1er janvier au 30 juin 2012 ou 10 séances par mois pour 3 collèges 4 Exemple : 3 classes de 20 lycéens ou 10 professionnels sanitaires et sociaux par session de formation 5 Voir liste des lieux précis d’intervention Exemple : les 5 collèges du 3ème arrondissement de Marseille ; entretiens individuels réalisés dans les deux centres sociaux suivants… ; 6 Exemple : nombre d’élèves participant prévus à l’atelier nutrition ; part des légumes prévue dans les repas de la cantine ; évolution du temps réservé par l’équipe de la structure X, au diagnostic partagé et à l’élaboration du projet individuel pour prendre en charge les personnes sans domicile stable en souffrance psychique… ARS PACA- Annexe au dossier COSA de demande de subvention 5 Fonction dans l’action Qualification diplôme ; validation d’acquis ; expérience professionnelle Nombre de personnes Equivalent temps plein Statut 7 Coût (salaire chargé ou prestation de service TTC) Intervention et à quelle phase de l’action 8 Exemple : Coordination Exemple : 1 chef de projet 1 0,10 Quels seront les partenaires opérationnels de l’action (opérateurs, institutions…) ? Mode de partenariat Subvention Mise à disposition locaux Bénévolat Mise à disposition de personnel Autre Précisez : ……………………… 7 S = Salarié, B = Bénévole, M = Mise à disposition, P = Prestation de service 8 Indiquer, pour chaque personne/fonction qui intervient dans l’action, la nature de son intervention (ex : elle prépare une formation en amont, recrute les intervenants, recueille les candidatures des participants ; elle assure l’intervention ; elle l’évalue…) et à quelle phase (ex : le 1er trimestre de l’année) ARS PACA- Annexe au dossier COSA de demande de subvention 6 Détail et mode de calcul des autres postes de dépenses : Indiquer le détail et le mode de calcul de tous les postes de dépense figurant au budget prévisionnel page 3-2 du COSA dépassant 5 % du budget Intitulé du poste de dépense Montant Détail (détail des achats, prestations…ou mode de calcul utilisé) NB : Les éléments budgétaires doivent correspondre à ceux indiqués dans le budget prévisionnel page 3-2 du COSA. Ils concernent l’action dans son ensemble. Fait à Marseille, le 9 Pour le demandeur, Document ci-joint, à télécharger: LISTE des commune, cantons regroupés et espaces de santé de proximité 9 Ne pas remplir lors de la demande, ces mentions seront portées en cas d’accord sur la subvention ARS PACA- Annexe au dossier COSA de demande de subvention 7 uploads/Finance/ annexe-technique.pdf