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Retraite I Prévoyance I Santé I Épargne I International BULLETIN D’ADHÉSION PAC

Retraite I Prévoyance I Santé I Épargne I International BULLETIN D’ADHÉSION PACK EXPAT’CFE Salarié-Non Salarié NOUS SOMMES TRÈS HEUREUX QUE VOUS SOUHAITIEZ NOUS CONFIER VOTRE PROTECTION SOCIALE À L’INTERNATIONAL 8 ÉTAPES SIMPLES POUR ADHÉRER : 1. Renseignez vos informations personnelles. 2. Indiquez les bénéficiaires que vous souhaitez couvrir, sous le(s) régime(s) de base et complémentaire Humanis. 3. Indiquez la date d’effet à laquelle vous souhaitez que votre(vos) contrat(s) débute(nt). 4. Indiquez les garanties que vous souhaitez souscrire en régime de base et régime complémentaire en Santé, Prévoyance et/ou Retraite. 5. Datez et signez votre demande d’adhésion. 6. Si vous avez choisi une entreprise mandataire, complétez le pavé « Désignation d’une entreprise mandataire » et signez le mandat. 7. Pour le règlement de votre cotisation, veuillez compléter le(s) mandat(s) de prélèvement SEPA en annexe. 8. Selon votre statut et les garanties sélectionnées, veuillez utiliser la check-list à la page 10 pour vous assurer que vous avez joint à votre adhésion l’exhaustivité des pièces complémentaires. Ces pièces nous permettrons de traiter votre dossier dans les plus brefs délais, régler vos remboursements ou bien supprimer les délais de carence dans l’éventualité où vous avez bénéficié d’une assurance antérieure. jj / mm / aaaa jj / mm / aaaa jj / mm / aaaa Nom Nom de naissance Prénom Date de naissance Sexe F M Nationalité Ville et pays de naissance Situation de famille : célibataire concubin(e) divorcé(e) marié(e) pacsé(e) séparé(e) veuf(ve) N°de Sécurité sociale ou CFE Adresse en France Code postal Ville Adresse à l’étranger Code postal Ville Portable (avec préfix) E-mail @ Mes appels de cotisation seront envoyés : à mon adresse en France à mon adresse à l’étranger à l’adresse de mon entreprise mandataire Mes avis de remboursement Frais de Santé seront envoyés : à mon adresse en France à mon adresse à l’étranger Vos remboursements et, le cas échéant ceux des autres bénéficiaires, seront versés sur votre compte. Si vous souhaitez que ceux-ci soient perçus sur un autre compte, veuillez l’indiquer et joindre le(s) RIB correspondant(s). Je prends note que Humanis Assurances va percevoir les remboursements de frais de santé qui me sont dus par la CFE, afin que soit effectué un remboursement unique, comprenant les garanties de base et complémentaires, sur mon compte bancaire. Pays d’expatriation Date d’expatriation Motif d’expatriation Vous êtes : Salarié (profession exacte) Travailleur indépendant (précisez votre situation) Sans activité professionnelle (précisez votre situation) La date d’embauche de votre poste actuel ou la date depuis laquelle vous avez le statut de travailleur indépendant ou sans activité : Si vous êtes salarié, merci de renseigner les informations suivantes : Employeur (dénomination) Adresse de l’entreprise Code postal Ville Etes-vous directeur ou gérant de société : Oui Non Salaire annuel brut € Votre entreprise sera-t-elle votre mandataire ? Oui Non > VOTRE IDENTITÉ > VOS ADRESSES PERSONNELLES > VOTRE ACTIVITÉ À L’ÉTRANGER 2 BULLETIN D’ADHÉSION PACK EXPAT’CFE - Salarié-Non Salarié mm / aaaa mm / aaaa Date d’effet souhaitée de l’adhésion : • au contrat régime de base CFE : 01/ • et/ou au(x) contrat(s) régime complémentaire Humanis : 01/ Votre adhésion prendra effet au plus tôt le 1er du mois qui suit l’acceptation du dossier par la CFE et Humanis Assurances, ou le cas échéant, le 1er du mois qui suit votre acceptation de la majoration de la/les cotisation(s) et en tout état de cause à l’issue des vérifications réglementaires incombant aux entreprises d’assurance. Dans tous les cas, seule la date d’effet figurant sur les Conditions particulières du ou des contrat(s) fera foi. Si vous êtes salarié Je souhaite souscrire l’assurance : MALADIE/MATERNITÉ/INVALIDITÉ Option Indemnités journalières et capital Décès Option Séjour en France de 3 à 6 mois ACCIDENTS DU TRAVAIL/ MALADIES PROFESSIONNELLES Option Voyages d’expatriation (aller-retour) Si vous êtes travailleur indépendant ou sans activité professionnelle Je souhaite souscrire l’assurance : MALADIE/MATERNITÉ Option Séjour en France de 3 à 6 mois > DATE D’EFFET DES CONTRATS SOUHAITÉE > VOS GARANTIES RÉGIME DE BASE CFE > BÉNÉFICIAIRES À COUVRIR Conjoint(e) ou assimilé(e) à charge 1er enfant 2e enfant 3e enfant 4e enfant Nom Prénom Sexe Date de naissance Ville et pays de naissance N° de Sécurité sociale ou CFE (*) Situation (**) Type d’adhésion (***) E-mail (bénéficiaires majeurs uniquement) * A préciser, ou à défaut, date de la demande d’affiliation à l’un de ces régimes. ** Situation : scolaire / étudiant / apprenti / recherche d’un emploi / invalide / autre (préciser). *** Type d’adhésion : CFE seule / CFE + complémentaire F M F M F M F M F M jj / mm / aaaa jj / mm / aaaa jj / mm / aaaa jj / mm / aaaa jj / mm / aaaa 3 jj / mm / aaaa a a a a a a a a En fonction de votre statut, la CFE a besoin de connaitre le détail de vos revenus ou ressources du ménage afin de pouvoir calculer le montant des cotisations dues pour le régime de base. Pour les travailleurs indépendants Déclaration de revenus personnels pour le dernier exercice imposé Il est inutile de compléter cette déclaration s’il s’agit de votre 1ère année d’exercice (dans ce cas, une cotisation forfaitaire est appliquée sur la base de la 3ème catégorie de ressources annuelles pour les moins de 35 ans et sur la base de la 2ème catégorie à partir de l’âge de 35 ans). Année (année civile précédant votre demande) Montant en devises locales Montant en euros Revenus professionnels bruts (avant toute déduction) Autres revenus personnels de quelque nature : à détailler TOTAL Pour les personnes sans activité professionnelle Déclaration de ressources du ménage Année (année civile précédant votre demande) Montant en devises locales Montant en euros Ressources personnelles annuelles perçues en France ou à l’étranger Revenus professionnels du conjoint, du concubin ou de la personne à laquelle vous êtes lié(e) par un PACS (précisez sa situation ou sa profession éventuelle) : ………………………………………………………………………………………………………… Autres revenus du conjoint, du concubin ou de la personne à laquelle vous êtes lié(e) par un PACS (en préciser la nature) : ………………………………………………………………………………………………………… Autres ressources du ménage (en préciser la nature) : ………………………………………………………………………………………………………… TOTAL > DÉCLARATION DE REVENUS SI VOUS ÊTES TRAVAILLEUR INDÉPENDANT OU SANS ACTIVITÉ Je déclare sur l’honneur que mon (ma) conjoint(e) ou partenaire lié(e) par un PACS ou concubin(e) est à ma charge totale, effective et permanente depuis le et qu’il (elle) n’exerce aucune activité professionnelle ; n’a pas de ressources personnelles ; ne bénéficie d’aucune retraite, pension ou rente. Je m’engage à porter immédiatement à la connaissance de la CFE tout changement survenant dans la situation. > ATTESTATION DE QUALITÉ D’AYANT DROIT (à compléter si vous souscrivez la garantie Maladie/Maternité CFE et uniquement dans le cas où votre conjoint rempli ces 3 conditions mentionnées ci-dessous) 4 BULLETIN D’ADHÉSION PACK EXPAT’CFE - Salarié-Non Salarié Au moment ou au cours de votre adhésion, vous pouvez désigner toute autre personne ou fixer un ordre d’attribution et de partage du capital différent, grâce à un formulaire particulier à demander auprès de notre organisme. Les coordonnées du ou des bénéficiaires nommément désignés peuvent y être portées afin de permettre à notre organisme de les contacter en cas de décès. La désignation du ou des bénéficiaires peut également être effectuée par acte sous signature privée ou par acte authentique. La désignation peut être revue à tout moment, notamment si celle-ci n’est plus appropriée (changement de situation familiale, naissance…) sauf si le(s) bénéficiaire(s) désigné(s) a (ont) accepté par écrit de percevoir le capital avec votre accord. L’acceptation d’un bénéficiaire interdit au souscripteur de révoquer la désignation de celui-ci et/ou de modifier le montant du capital qui lui est attribué sauf accord de ce dernier. Je déclare attribuer le capital garanti en cas de décès (cocher l’une des 2 options) Désignation contractuelle : g à mon conjoint(e) survivant(e), ni divorcé(e), ni séparé(e) de corps judiciairement ou à mon partenaire lié(e) par un PACS ou à mon(ma) concubin(e) ; g à défaut, par part égales entre eux, à mes enfants reconnus, adoptés, nés ou à naître, vivants ou représentés, à ma charge ou non ; g à défaut par parts égales entre eux, à mon père et à ma mère biologiques ou adoptifs ou au survivant d’entre eux ; g à défaut à mes héritiers, en proportion de leurs parts héréditaires et indépendamment de toute renonciation à la succession. Désignation personnalisée : je complète le formulaire communiqué par Humanis Assurances dédié à cet effet. > DÉSIGNATION DES BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS (à compléter uniquement si vous souscrivez la garantie « Décès ou perte totale et irréversible d’autonomie ») Bénéficiiez-vous d’un régime de frais de santé complémentaire antérieur ? Oui Non Si oui, nom de l’organisme assureur : Si vous avez bénéficié d’une assurance santé complémentaire équivalente datant de moins de 3 mois au jour de l’adhésion, vos délais de carence seront supprimés sur réserve d’un justificatif de résiliation. g Frais de santé + Assistance - Assurance bagages - Responsabilité Civile Je souscris le contrat Frais de Santé + Assistance – Assurance bagages uploads/Finance/ bulletin-d-x27-adhesion-interactif-pack-expat-x27-cfe-s-ns-2018.pdf