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DÉCLARATION D’ORIGINE DES FONDS Attestation et justificatifs à communiquer obli

DÉCLARATION D’ORIGINE DES FONDS Attestation et justificatifs à communiquer obligatoirement pour tout investissement dont le montant est supérieur ou égal à 100 000 €, en une seule fois ou en cumul sur les 12 derniers mois. Dans le cadre des dispositions règlementaires en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (ordonnance n°2009-104 du 30 janvier 2009 et ses textes d’application), FIDUCIAL Gérance doit collecter des informations relatives à l’origine des fonds investis. Lors de l’acquisition de parts de SCPI/SCI ou de Groupements Forestiers, la société de gestion peut demander des compléments d’information. FIDUCIAL GÉRANCE - SA au capital de 20 360 000 € - 612 011 668 RCS Nanterre - N° TVA FR 04 612 011 668 Agrément AMF n°GP-08000009 du 27 mai 2008 et du 30 juin 2014 Siège social : 41 rue du Capitaine Guynemer - 92400 Courbevoie / Adresse postale : 41 avenue Gambetta - CS 50002 - 92928 Paris La Défense Cedex Tél. : 01 49 97 56 00 - Fax : 01 49 97 56 66 - Site : www.fiducial-gerance.fr Montant :. .............................................................................................. SCPI / SCI (rayer la mention inutile) :. ............................................................ Groupements Forestiers :..................................................................... Règlement :  chèque  virement Titulaire du compte :............................................................................. Banque émettrice :. ............................................................................... INVESTISSEMENT Dénomination sociale : ................................................................................................. Forme sociale : ..................... ................................................ Adresse : . ..................................................................................................................................................................................................................... N° Siret : . ...................................................................................................................................................................................................................... Représentant légal (Nom, Prénom(s), Fonction) : ....................................................................................................................................................... Fiscalité :  IS  IR PERSONNE MORALE Montant en % Épargne (fournir copie du ou des relevés de comptes)..........................................................................................................................................................% Héritage (fournir attestation du notaire ou équivalent). ...........................................................................................................................................................% Donation (fournir copie de l’acte de donation ou de la déclaration du don de sommes d’argent)..........................................................................................................% Crédit (fournir copie de l’offre de crédit).............................................................................................................................................................................% Réinvestissement / Cession d’actifs mobiliers ou immobiliers..............................................................................................................................% (fournir attestation du notaire ou équivalent / copie du relevé d’opération de vente des titres) Prestations / Indemnités (fournir justificatifs). ........................................................................................................................................................% Autres (fournir justificatif mentionnant le montant et l’origine du versement). ..................................................................................................................................% ORIGINE DES FONDS Je certifie que les fonds n’ont pas d’origine délictueuse ou criminelle au sens de la réglementation relative à la lutte contre le blanchiment de capitaux. Fait à Le Signature(s) précédée(s) de la mention « Je certifie sur l’honneur » DÉCLARATION ACQUÉREUR  Mme  M. Nom :.................................................................................................... Prénom(s) :........................................................................................... Nom de jeune fille :............................................................................... Adresse principale :.............................................................................. . ............................................................................................................. Profession :. .......................................................................................... Si retraité(e), profession antérieure :.................................................... CO-ACQUÉREUR  Mme  M. Nom :.................................................................................................... Prénom(s) :........................................................................................... Nom de jeune fille :............................................................................... Adresse principale :.............................................................................. . ............................................................................................................. Profession :. .......................................................................................... Si retraité(e), profession antérieure :.................................................... PERSONNE PHYSIQUE Dernière mise à jour : janvier 2017 uploads/Finance/ declaration-origine-des-fonds-012017.pdf