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Déclaration sur l’honneur de l’Origine des Fonds Adhérent - Personne Physique 1

Déclaration sur l’honneur de l’Origine des Fonds Adhérent - Personne Physique 1/2 Identité de l’Adhérent Paiement Ancienneté de la relation commerciale : année(s) DOF 02/2018 - A0008 1/6 Les informations ci-après sont recueillies en application de la loi du 18 septembre 2017 relative à la prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme et à la limitation de l’utilisation des espèces. Ce document est à compléter selon les résultats du scoring établi à partir de la notice explicative présente en pages 3 et 4. Paraphe de l’adhérent Paraphe de l’apporteur Nom et prénom de l’adhérent : Nom de naissance : Une copie d’une pièce d’identité en cours de validité doit être transmise avec ce présent document (carte d'identité + attestation électronique ou passeport ou document de séjour d'un durée d'au moins 1 an) Personne Politiquement Exposée (conformément à la Directive (EU) 2015/89 du 20 mai 2015) : OUI NON Situation professionnelle : Salarié(e) / Fonctionnaire Indépendant Pensionné(e) Sans activité Catégorie socioprofessionnelle (cf. Informations Générales) : Secteur d'activité (cf. Informations Générales) : Profession précise (si "pensionné", mentionner la profession antérieure) : Nom et prénom du conjoint : Situation professionnelle du conjoint : Salarié(e) / Fonctionnaire Indépendant Pensionné(e) Sans activité Catégorie socioprofessionnelle du conjoint (cf. Informations Générales) : Secteur d'activité du conjoint (cf. Informations Générales) : Profession précise du conjoint (si "pensionné", mentionner la profession antérieure) : Pays de provenance du paiement (pays de résidence de l'adhérent) Versement libre Belgique Etranger (hors état ou territoire non coopératif) Etat ou territoire non coopératif Payeur Le paiement est effectué à partir du compte bancaire de l'adhérent. Le paiement est effectué par les parents (uniquement pour les enfants mineurs) Fournir une copie de pièce d'identité du payeur en cours de validité (carte nationale d'identité et attestation electronique ou passeport ou document de séjour d'une durée d'au moins 1 an) Identité et adresse du titulaire du compte à partir duquel est effectué le versement : Â Profession du payeur (si "pensionné", mentionner la profession antérieure) : Â Catégorie socioprofessionnelle du payeur (cf. Informations Générales) : Secteur d'activité du payeur (cf. Informations Générales) : Justificatif du lien de parenté entre l'adhérent et le tiers payeur à joindre obligatoirement (copie du ou des livret(s) de famille, acte de mariage, composition du ménage …) Nature du document transmis : Adhésion Déclaration sur l’honneur de l’Origine des Fonds Adhérent - Personne Physique 2/2 Fait à Le "Je certifie sur l'honneur que les fonds n’ont pas d’origine délictueuse ou criminelle au sens de la réglementation en matière douanière ou relative à la fraude fiscale ou à la prévention du blanchiment de capitaux et du financement du terrorisme." « Je suis informé(e) que les données personnelles communiquées par mes soins à Aviva Vie sont nécessaires pour traiter ma demande et assurer le respect des contraintes juridiques qui s'imposent à tout établissement financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. J’ai bien noté que les données collectées sont conservées pendant toute la durée nécessaire aux finalités pour lesquelles elles sont collectées et traitées, et pas au-delà et que par ailleurs, je dispose d'un droit d'accès, de modification et de suppression des données me concernant dans le respect des dispositions relative à la protection de la vie privée et plus particulièrement du Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 (Règlement Général sur la protection des données). DOF 02/2018 - A0008 2/6 Opération Origine Montant total de la transaction Date de la transaction (mois/année) _________________________ euros _______/____________ _________________________ euros _______/____________ _________________________ euros _______/____________ _________________________ euros _______/____________ Versement Libre Remboursement d'avance Numéro d'adhésion (si adhésion existante) : Montant du versement : euros Préciser l’origine, le montant et la date de la transaction à l’origine de l’épargne investie : (ex : vente d'un fonds de commerce pharmacie pour ...... € et réalisée le ………. , vente de valeurs mobilières pour …... € et réalisée le …… , ...........) : J’adresse ma demande et les pièces justificatives à : Aviva Vie Succursale Belge Avenue Louise 279 - 1050 BRUXELLES E-mail : afer-europe@aviva.com Tél : 02/627 47 00 + AVIVA VIE Siège social 70 avenue de l’Europe 92270 Bois-Colombes - 732 020 805 RCS Nanterre Société Anonyme d’Assurances Vie et de Capitalisation Société anonyme de droit français, (Aviva Vie S.A.), apériteur Entreprise régie par le code français des assurances au capital de 1 205 528 532,67€ Succursale belge : Avenue Louise 279, 1050 Bruxelles - RPM Bruxelles - BCE 808.167.178. Aviva Epargne Retraite Siège social : 70 avenue de l’Europe 92270 Bois-Colombes - 378 741 722 RCS Nanterre Société Anonyme au Capital social de 553 879 451€ Société Anonyme de droit français, (A.E.R.) Succursale belge : Avenue Louise 279, 1050 Bruxelles RPM Bruxelles - BCE 808.197.268. Signature de l’Adhérent Signature du payeur Signature de l’Apporteur (si payeur = tiers familial d’un mineur) - Annexe - Pièces justificatives Vous trouverez - ci-dessous - à titre indicatif, les documents devant être produits à l'appui de la Déclaration sur l'honneur de l'Origine des Fonds lorsque le niveau de vigilance l'exige. Pour rappel, la nature exacte de l'origine des fonds de l'opération doit être renseignée par le client dans le cadre "OPERATION" de la Déclaration sur l'honneur de l'Origine des Fonds. Origine des fonds le délai entre l’événement et l’investissement ne doit pas être supérieur à 6 mois Particularités Pièces justificatives à joindre Remarques Contrat d’assurance-vie Bon de capitalisation adhérent = bénéficiaire du paiement n copie du courrier de la Compagnie confirmant le paiement et mentionnant le montant, le nom du bénéficiaire et la date d'effet du contrat Compte titres souscripteur / adhérent = titulaire du compte e u+ vn copie du décompte de l’opération n copie de la situation du compte avant clôture n copie du relevé bancaire sur lequel figure le versement des fonds Compte à terme Compte épargne Compte sur livret adhérent = titulaire du compte e u + v + w u n copie de la situation du compte avant clôture Si les fonds sont déposés sur le compte depuis moins de 12 mois, indiquer l'origine antérieure sur le formulaire. n copie du relevé bancaire sur lequel figure la nature, v le montant et la date de transfert des fonds sur le compte n copie du relevé du compte au 31/12 N-1 mentionnant les intérêts annuels du compte sur livret Réemploi contrat Afer : décès ou rachat/transfert n Néant Les réemplois doivent se faire sans sortie de fonds Succession adhérent = héritier ou bénéficiaire n attestation notariée indiquant le montant revenant à l’adhérent ou n copie intégrale de l’acte de succession Bénéfice d'un contrat d'assurance vie adhérent = héritier ou bénéficiaire n copie de l'ordre de virement et du décompte de la compagnie d'assurance Vente d’un bien immobilier vendeur = adhérent n copie intégrale de l’acte de vente ou n attestation ou décompte notarié(e) comprenant le prix (et le montant revenant à l’adhérent si plusieurs vendeurs) Vente de parts de société Vente de fonds de commerce adhérent = gérant ou actionnaire e u + v n copie intégrale de l’acte de vente ou du protocole de cession u ou n attestation d'un notaire ou d'un avocat certifiant la vente, son prix et le montant revenant à l'adhérent v n copie des statuts Distribution de dividendes adhérent = payeur = associé n attestation du comptable certifiant l’opération Indemnité de licenciement Prime exceptionnelle adhérent = bénéficiaire n copie du bulletin de salaire faisant figurer le montant Indemnité transactionnelle adhérent = bénéficiaire n copie du bulletin de salaire faisant figurer le montant ou n copie du protocole transactionnel Indemnité d'assurance Dommages et intérêts adhérent = bénéficiaire n copie du chèque CARPA ou n copie du chèque de la Compagnie d'assurance accompagné d'un courrier justifiant de l'origine Gain aux jeux adhérent = gagnant n copie de la lettre-chèque u ou v w N.B. : une attestation établie par l’adhérent ne peut en aucun cas être acceptée comme un justificatif. DOF 02/2018 - A0008 3/6 DOF 02/2018 - A0008 4/6 A I D E M É M O I R E Code Secteur d’activité 02 Activités récréatives, arts et spectacles (hors jeux de hasard et d’argent) 03 Activités immobilières 08 Activités financières et d’assurance 09 Activités d’enseignement, de la santé, de la fonction publique, agriculture, pêche et assimilés 09 Commerce de gros et de détail (hors réparation de véhicules automobiles et motocycles) 09 Industries du textile et de l’habillement 10 Commerce de gros et de détail; réparation de véhicules automobiles et motocycles 10 Industrie automobile (construction et assemblage de véhicules automobiles, de remorques et semi-remorques) 13 Information et communication 14 Construction de bâtiments; promotion immobilière 14 Industrie extractive de minerais métalliques 14 Production et distribution d’électricité, de gaz, de vapeur et d’air conditionné 15 Production et distribution d’eau; assainissement, gestion des déchets et dépollution 16 Enseignement 17 Activités spécialisées, scientifiques et techniques 18 Activités des organismes extra-territoriaux 18 Administration publique et défense; sécurité sociale obligatoire 19 Hôtellerie et restauration 22 Activités de services : organisation associatives, réparation des biens 22 Industries manufacturières (autres) 26 Industries uploads/Finance/ dof-02-2018-a0008-declaration-origine-fonds.pdf