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FORMATION CONTINUE FORMULAIRE DE PRE - INSCRIPTION A retourner à 2iE avant le d

FORMATION CONTINUE FORMULAIRE DE PRE - INSCRIPTION A retourner à 2iE avant le début de la formation à l’adresse formation.continue@2ie-edu.org Titre de l’atelier de formation : Dates de l’atelier : Ville (Pays) de l’atelier : 1. ETAT CIVIL Compléter cette partie dans l’ordre de l’état civil Nom de famille :……………………………………………………..…. Nom de jeune fille :………….……………………...…………………………….. (pour les femmes mariées) Prénoms :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance :…………………………………………………..... Lieu de naissance :…………………….………………………………………….. (localité et pays) Nationalité :……………………………………………………………… Sexe : Masculin Féminin Situation de famille :…………..….. Coordonnées personnelles : BP Ville : Pays : Téléphone : Portable : Email : 2. ETUDES NIVEAU DE FORMATION : (Indiquer le diplôme le plus élevé) BEPC BAC BAC+2 BAC+3 BAC+4 BAC+5 Au-delà de BAC+5 Discipline :………………………………………………… Date d’obtention :……………………... Etablissement :……………………………………. 3. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Date d’entrée chez votre employeur actuel :…………………………… Emploi actuel :…………………………………………………………..… Ancienneté dans votre emploi actuel :………………………………….. Nature de vos principales attributions (Indiquez vos responsabilités personnelles) Organisme employeur :…………………………………………………… ….BP :…….…. Ville :………….…………… Pays :…………………... Tél. :………………………………. Fax :………………………………… Email :………………………………………………………………………. Avez-vous un supérieur hiérarchique direct ? Oui Non Si Oui, indiquer son nom et son titre : NB : A quelle adresse souhaitez-vous recevoir vos courriers : Personnelle Professionnelle Institut International d’Ingénierie de l’Eau et de l’Environnement Fondation 2iE - Rue de la Science - 01 BP 594 - Ouagadougou 01 - BURKINA FASO – IFU 00007748B Tél. : (+226) 25. 49. 28. 00 - Fax : (+226) 25. 49. 28. 01 - Email : formation.continue@2ie-edu.org - www.2ie-edu.org 4. MOTIVATIONS ET ATTENTES VOS MOTIVATIONS VIS-A-VIS DE LA FORMATION VOS ATTENTES VIS-A-VIS DE LA FORMATION A) D’après l’information dont vous disposez sur la formation, quels sont les sujets sur lesquels vous souhaiteriez porter plus particulièrement votre attention ? B) Quels autres sujets, en rapport avec le thème de la formation, souhaiteriez-vous voir aborder ? C) Essayez de hiérarchiser les acquisitions que vous attendez de cette formation. D) Souhaiteriez-vous faire une communication en terme d’échanges d’expériences professionnelles ? Oui Non ► Si Oui, sur quels thèmes ? A QUELLES SESSIONS DE FORMATION CONTINUE OU DE RECYCLAGE AVEZ-VOUS PARTICIPE AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES ? Dates Thèmes Structure de formation Institut International d’Ingénierie de l’Eau et de l’Environnement Fondation 2iE - Rue de la Science - 01 BP 594 - Ouagadougou 01 - BURKINA FASO – IFU 00007748B Tél. : (+226) 25. 49. 28. 00 - Fax : (+226) 25. 49. 28. 01 - Email : formation.continue@2ie-edu.org - www.2ie-edu.org 5. FINANCEMENT DE VOTRE PARTICIPATION Le financement de votre formation est assuré par : (donner le nom de l’organisme/de la personne avec ses coordonnées complètes pour l’envoi de la facture) Vous-même Votre employeur Bailleur de fonds (préciser) :…………………………………………………………………………………………………………………………….. Autres (préciser) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. HEBERGEMENT Les coûts d’hébergement restent à la charge des participants. Par contre, le 2iE bénéficie de tarif privilégié à PACIFIC HOTEL (Tarif de la chambre : 30.000 FCFA +Taxe touristique : 1.180 FCFA par nombre de nuitées + Taxe communale : 1.500 FCFA par séjour) et peut réserver une chambre à votre nom. Un service de navette sera proposé gratuitement par le 2iE pour transporter les participants de cet hôtel jusqu’au lieu de la formation. Les participants choisissant un autre lieu d’hébergement ne bénéficieront pas de ce service. Je souhaite que le 2iE réserve une chambre à PACIFC HOTEL Je ne souhaite pas que le 2iE s’occupe de ma réservation Dates (préciser) :…………………………………………………………………………………………………………………………….. NB : Pour des raisons de cohésion du groupe et de possibilité de partage d’expériences nous conseillons vivement aux participants de choisir l’hébergement dans l’hôtel proposé. Je demande ma pr é - i n scr i p t i o n à la session de Formation Continue définie ci-dessus. Je note que selon l’article 5. al.1 des conditions générales (page suivante), « L’inscription est considérée effective qu’après réception par 2iE du règlement intégral de tous les frais liés à la formation avant le début de la formation. » Fait à ....................................................... le ...................................................... Signature : Accord du Supérieur Hiérarchique (facultatif) Fait à ....................................................... le ...................................................... Signature : Institut International d’Ingénierie de l’Eau et de l’Environnement Fondation 2iE - Rue de la Science - 01 BP 594 - Ouagadougou 01 - BURKINA FASO – IFU 00007748B Tél. : (+226) 25. 49. 28. 00 - Fax : (+226) 25. 49. 28. 01 - Email : formation.continue@2ie-edu.org - www.2ie-edu.org CONDITIONS GENERALES Institut International d’Ingénierie de l’Eau et de l’Environnement Fondation 2iE - Rue de la Science - 01 BP 594 - Ouagadougou 01 - BURKINA FASO – IFU 00007748B Tél. : (+226) 25. 49. 28. 00 - Fax : (+226) 25. 49. 28. 01 - Email : formation.continue@2ie-edu.org - www.2ie-edu.org 1. De la préinscription Les personnes désirant participer à une formation continue sont invitées à envoyer à 2iE un dossier de candidature comprenant : Le formulaire d'inscription dûment complété et signé, La présente fiche "conditions générales" signée, Un CV. Le dossier complet doit être adressé à l'Institut international d'Ingénierie de l'Eau et de l'Environnement (2iE) avant le début de la formation. 2. De la sélection des stagiaires Le nombre de stagiaires pouvant être accueillis est limité. Les stagiaires sont sélectionnés sur examen de leur dossier de candidature. Ceux d’entre eux qui sont retenus sont avisés par la suite. D’où la nécessité pour tout candidat d'indiquer une adresse sûre pour tout contact ou correspondance ultérieurs. Les intéressés doivent confirmer dans les plus brefs délais leur participation. Si cette confirmation ne parvient pas à 2iE dans les 15 jours qui suivent l'avis de sélection, il sera fait appel à des candidats sur la liste d'attente. 3. Des prestations 2iE assure seulement les prestations liées à la formation (frais pédagogiques) qu’il facture aux stagiaires. Le stagiaire, son employeur ou l'organisme prenant en charge les frais de formation, assure le transport aller-retour jusqu’au lieu de la formation, l’hébergement et les autres frais de séjours, y compris les déplacements (autres que ceux liés à des visites de terrain intégrées au stage ou ceux prévu entre PACIFIC HOTEL et le lieu de formation), et ce jusqu’à la fin de la formation. 4. De l’assurance-maladie Le stagiaire, se doit aussi de contracter à ses frais ou celui de l’organisme qui le prend en charge, une assurance-maladie le couvrant depuis sa mise en route jusqu’à son retour à son lieu de départ. Cette assurance doit inclure l’évacuation sanitaire. La responsabilité du 2iE ne saurait en aucun cas être engagée pour non observance de cette obligation par le candidat à la formation. 5. Du paiement des prestations et d'inscription définitive L'inscription n’est considérée effective qu'après réception par 2iE du règlement intégral de tous les frais liés à la formation avant le début de la formation. Le règlement peut s'effectuer par chèque bancaire ou par virement bancaire à l'ordre de : Titulaire du compte : SOCIETE GENERALE BURKINA FASO – FONDATION 2IE / FORMATION CONTINUE Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB BF074 01001 140 127 008 12 05 IBAN : BF01 26074 01001 14012700812 05 BIC-SWIFT : SGBBBFBF En Euros ou en Francs CFA. 6. De l’annulation d’inscription Toute annulation devra être signalée par écrit à 2iE quinze (15) jours au plus tard avant le début de la formation. Dans ce cas, l'annulation donnera lieu à un remboursement intégral ou à un avoir pour des prestations équivalentes. Cet avoir reste valable pendant 2 ans. Toute annulation effectuée dans un délai inférieur à quinze (15) jours avant le début de la formation donnera lieu à un remboursement à hauteur de 70% ou à un avoir valable pendant 2 ans. Pour tout module de formation entamé, le payement est intégralement dû. 7. De la responsabilité 2iE ne pourra être tenu pour responsable des modifications survenues à la suite d'évènements indépendants de sa volonté et en particulier de l'annulation d'une session par suite d'une insuffisance d'inscriptions. Dans le cas d’une telle annulation, le participant pourra demander le remboursement intégral des sommes perçues par le 2iE ou bénéficier d'un avoir valable pendant 2 ans pour des prestations équivalentes. Aucune autre forme d’indemnisation ne saurait être demandée à 2iE. 2iE se réserve le droit d’élaborer avec le client des conditions spécifiques qui prévalent sur ces présentes conditions générales. 8. Des tarifs Les tarifs applicables pour chaque session figurent sur la fiche descriptive de l’action de formation. Ces tarifs ne prennent en compte que les frais pédagogiques liés à la formation. Tout candidat doit se conformer strictement aux conditions ci-dessus énumérées. 9. Acceptation des conditions Je soussigné .......……………………………………………………….…., candidat (e) à la session de formation intitulée : …...…...…………….. ……………………….......…………………..……………..………………… …………………………….......…………………..………..………………… déclare avoir pris connaissance de ces conditions générales et les avoir approuvées. Signature du candidat (obligatoire) Fait à : ....................................……… le ...........……………................. 01 BP 594 Ouagadougou 01, Burkina Faso, Tél: (+226) 50 33 60 91, Fax: (+226) 50 31 27 24 Le Centre de Formation Continue du 2iE (CEFOC) est Certifié ISO 9001:2000 - Site web : www.2ie-edu.org ; Mail : cefoc@2ie-edu.org ou fidele.kabore@2ie-edu.org uploads/Finance/ formulaire-pre-inscription-fc-2ie-vf.pdf