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RSI 1- IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE Tél: BP: Rue: 2- IMPOTS ET TAXES A ACQUIT

RSI 1- IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE Tél: BP: Rue: 2- IMPOTS ET TAXES A ACQUITTER N° MONTANT DU 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 0 0 7 0 0 0 9 0 10 0 0 0 12 0 13 0 14 0 15 16 0 17 0 18 0 19 0 20 0 21 0 0 Règlements joints à l’ordre du Receveur des Impôts Espèces NB: Pour les espèces, porter la référence de la quittance (Réservée à l'Administration) ………………………………………………………………………. 8 Taxe sur les contrats d’assurances des prestataires des services pétroliers (TASSUR_PGAZ) 0 11 Impôt sur les traitements et salaires des prestataires des services pétroliers (ITS_PGAZ) 0 6 Impôt sur les traitements et salaires (ITS) 0 Contribution des patentes et licences (Hors DGE) 2 (PATCOM) 0 0 Taxe sur les contrats d’assurances (TASSUR) 0 du Nom et prénoms ou Raison sociale : Nom du dirigeant de l’entreprise : NCC: Objet ou activité: DIRECTION GENERALE DES IMPOTS FORMULAIRE UNIQUE DE DECLARATION ET DE PAIEMENT DES IMPOTS ET TAXES PERIODE DE DECLARATION SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE Mois Trim. Année Sigle: Références cadastrales : Section : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE CACHET DU SERVICE MINISTERE DU BUDGET, DATE DE RECEPTION ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT ----------------------- Union-Discipline –Travail '-------------------- DECLARATION N° Parcelle : 2.1 IMPOTS ET TAXES ACQUITTES PAR TITRE DE PAIEMENT UNIQUE 1 Adresse : Commune : Ilot: Quartier : N° du lot: Email : Impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux (IBIC) / (Pétrole/Gaz) 0 Tiers exigible de l’impôt sur les bénéfices non commerciaux (IBNC) ou de l’impôt minimum forfaitaire (IMF) 0 0 Cocher IMPOTS ET TAXES MONTANT REGLE RESTE A PAYER Tiers exigibles de l’impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux (IBIC) ou de l’impôt minimum forfaitaire (IMF) 0 0 Taxe sur la valeur ajoutée (Hors CME/ DGE) 2 (TVA) 0 Taxe sur les opérations bancaires (TOB) 0 Droits d’accises (taxe sur les tabacs, taxe sur les boissons et autres taxes spécifiques (TSTBC)) 0 Impôt sur le revenu des valeurs mobilières (IRVM) 0 Impôt sur le revenu des créances (IRC) 0 Impôt sur le revenu des valeurs mobilières des prestataires des services pétroliers (IRVM_PGAZ) 0 Taxe sur le caoutchouc granulé spécifié (TCGS) 0 Taxe d’exploitation pétrolière (TEP) 0 Taxe sur les entreprises de télécommunications et des technologies de l’information et de la communication (TETTIC) 0 Taxe spécifique sur les communications téléphoniques et les technologies de l’information et de la communication (TSCT) 0 Prélèvement jeux casino (PJC) 0 Acompte d’impôt sur le revenu du secteur informel (AIRSI) 0 Total 0 0 Numéro de chèque ou référence du virement bancaire Date Taxe d'enregistrement sur les actes de confirmation de vente du café cacao, anacarde, coton (ENRPEXPORT) 0 Banque ou établissement Montant Total (a) 0 RNI Taxe de consommation sur les produits pétroliers perçue en régime intérieur (TCPP) 0 Taxe d'abattage (TABATTAGE) 0 Taxe pour le développement touristique (TDT) 0 1/3 2.2 IMPOTS ET TAXES ACQUITTES PAR TITRE DE PAIEMENT INDIVIDUALISE 3 N° MONTANT DU 22 0 23 0 24 0 0 0 26 0 27 0 28 0 29 0 30 0 31 0 32 0 33 0 34 0 35 0 36 0 37 0 38 0 39 0 40 0 0 0 42 0 43 0 44 45 0 Fonds d’Entretien Routier (FER) 0 Etat et Collectivités territoriales 0 47 0 0 Règlements joints à l’ordre du Receveur des Impôts 41 Retenue à la source sur les paiements faits aux prestataires de services du secteur informel (PPSSI) 0 Retenues à la source au titre de l’impôt BNC (RIBNC) 0 Contribution des patentes (DGE) 4 (PATCOM_S) 0 0 Etat et Collectivités territoriales 0 0 Retenues à la source au titre de l’impôt BIC (RIBIC) 0 Cocher IMPOTS ET TAXES MONTANT REGLE RESTE A PAYER Prélèvement additionnel sur les jeux de casino, de machine à sous et sur les jeux de hasard (PAJC) 0 Redevance de régulation des marchés publics (RRMP) 0 Contribution de solidarité sur les billets d’avion (CSBA) 0 Cotisations professionnelles pour le FIRCA 0 Taxe spéciale sur le tabac pour le développement du sport (TSTDS) 0 Taxe d’apprentissage (FDFP_TA) 0 Taxe sur la valeur ajoutée (CME/ DGE) 5 (TVA_S) 0 Taxe sur la publicité (TPUB) 0 Taxe pour le développement des nouvelles technologies en zones rurales (TDNTZR) 0 Taxe de solidarité, de lutte contre le SIDA et le tabagisme (TSIDA) 0 Taxe additionnelle à la formation professionnelle continue (FDFP_TFC) 0 Taxe spéciale d’équipement (TSE) 0 0 0 Taxe sur la valeur ajoutée des producteurs d’électricité (TVAPSE) Part Etat Part Secteur Energie Taxe spéciale sur certains produits en matière plastique (TSPMP) 0 Taxe d’embarquement sur les billets d’avion (TEBA) 0 25 46 0 0 Taxe sur l’exportation de la ferraille et des produits ferreux (TEFPF) 0 Taxe sur les véhicules à moteur (à reverser par la SICTA) 6 (VIGNETTE) Prélèvement au profit de la promotion de la culture (PPPC) 0 Taxe spéciale pour la préservation et le développement forestier (TSPDF) 0 Redevance Radio Télévision Ivoirienne (à reverser par la CIE) (RRTI) 0 Montant Taxe de salubrité et de protection de l’environnement (TSPE) 0 Total (b) 0 Taxe sur la valeur ajoutée pour compte de tiers (TVA_CT) 0 0 0 TOTAL Numéro de chèque ou référence du virement bancaire ou quittance Fonds d’Entretien Routier (FER) IMPOTS ET TAXES7 Date Banque ou établissement 2/3 A le Signature du déclarant RESTE A PAYER 0 RESERVE A L’ADMINISTRATION 1/ Emettre un titre de paiement unique (chèque, virement bancaire, paiement en espèces) pour le paiement des impôts et taxes 2/ Impôts acquittés par les contribuables relevant des services d’Assiette des Impôts divers 3/ Emettre un titre de paiement individualisé (chèque, virement bancaire, paiement en espèces) pour le paiement des impôts et taxes 4/ Contribution des patentes acquittée par les contribuables relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE) 5/ TVA acquittée par les contribuables relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE), des centres de moyennes Entreprises (CME) 6) Produit de la taxe sur les véhicules à moteur reversé par la SICTA relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE) 7) Préciser l'abréviation de la nature d'impôt ou de la taxe corespondante 8) Toute déclaration spécifique non prévue doit être jointe au présent formulaire.. TOTAL (c) 0 MONTANT TOTAL (a+b+c) 0 2.3 AUTRES (A PRECISER)8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 IMPOTS ET TAXES MONTANT REGLE 0 /// TOTAL 0 0 MONTANT DU NUMERO DE CHEQUE OU REFERENCE DU VIREMENT BANCAIRE OU QUITTANCE 3/3 uploads/Finance/formulaire-unique-1-pdf.pdf