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UNIVERSITE DE LIMOGES Ecole de sages-femmes ANNÉE 2014 MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

UNIVERSITE DE LIMOGES Ecole de sages-femmes ANNÉE 2014 MEMOIRE DE FIN D’ETUDES EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME Présenté par Marion DULINSKIE née le 6 mai 1991, à Périgueux Mme Anne LE PICHOUX ............................................................. Directrice du mémoire Mme Marie-Bernadette ETIFIER ................................................... Guidante du mémoire Les freins au changement de technique de suture « un fil, un nœud » des sages-femmes et des gynécologues-obstétriciens du Limousin re Sous-titre DULINSKIE Marion | Ecole de sages-femmes de Limoges | juin 2014 2 Remerciements Je remercie Mme Anne Le Pichoux, sage-femme cadre, pour son aide et son précieux soutien pour la réalisation de ce travail. Je remercie Mme Marie-Bernadette Etifier, sage-femme enseignante, pour ses conseils, son soutien sans faille et sa disponibilité. Je remercie toutes les sages-femmes et les gynécologues-obstétriciens qui ont rempli mon questionnaire. Je remercie toutes les sages-femmes cadres de la région pour avoir accepté la diffusion de mon questionnaire dans leur service et aidé à son remplissage. Je remercie toutes les secrétaires médicales pour m’avoir aidé dans la diffusion et la récupération des questionnaires auprès des médecins. Je remercie les étudiants sages-femmes de Limoges et en particulier Marie, pour avoir veillé au renseignement des questionnaires lors de leurs stages. Je remercie Céline, Sophie, Pauline et toutes les personnes qui ont fait partie de cette promotion depuis notre PAP1 pour leur aide, leur bonne humeur et l’esprit d’équipe qui a régné tout au long de ces années. Merci à mes parents, mon frère, ma famille, mes amis et Jean-David d’avoir toujours été présents à mes côtés, dans les bons comme dans les mauvais moments, et qui ont cru en moi depuis le début. DULINSKIE Marion | Ecole de sages-femmes de Limoges | juin 2014 3 Table des matières Introduction ........................................................................................................................... 5 Première partie : l’argumentation bibliographique .................................................................. 6 1. Les sutures périnéales ................................................................................................... 7 1.1. La méthode de suture en trois plans ....................................................................... 7 1.2. La méthode de suture « un fil, un nœud » ..............................................................10 1.3. Le choix du fil de suture .........................................................................................12 1.4. Les appréciations de la méthode « un fil, un nœud » par rapport à celle en trois plans .............................................................................................................................13 1.4.1. La diminution des douleurs périnéales ............................................................13 1.4.2. La diminution du risque d’inflammation ...........................................................14 1.4.3. L’esthétisme ....................................................................................................14 1.4.4. La rapidité d’exécution et la diminution des coûts ...........................................14 2. La formation des sages-femmes ...................................................................................15 2.1. La formation initiale ................................................................................................15 2.2. La formation continue ............................................................................................18 3. La formation des gynécologues-obstétriciens ...............................................................19 4. Les tenants du changement de pratique .......................................................................20 4.1. Les motivations pour le changement de pratique ...................................................20 4.2. Les freins au changement de pratique ...................................................................21 Deuxième partie: la présentation de l’étude ..........................................................................24 1. La justification de l’étude ..............................................................................................25 1.1. Le constat ..............................................................................................................25 1.2. La problématique ...................................................................................................25 1.3. Les objectifs, l’intérêt de l’étude et les hypothèses de recherche ...........................25 1.3.1. Les objectifs ....................................................................................................25 1.3.2. L’intérêt de l’étude ...........................................................................................25 1.3.3. Les hypothèses de recherche .........................................................................26 2. La méthodologie de recherche .....................................................................................27 2.1. Le type d’étude ......................................................................................................27 2.2. La population source..............................................................................................27 2.3. Les variables étudiées ...........................................................................................27 2.3.1. Pour définir la population ................................................................................27 2.3.2. Pour évaluer les connaissances des sages-femmes et des gynécologues- obstétriciens sur la technique « un fil, un nœud » .....................................................28 2.3.3. Pour connaître les moyens que les professionnels utilisent pour leur formation continue ....................................................................................................................29 2.3.4. Pour recenser les raisons empêchant le changement de pratique ..................29 2.3.5. Le profil de la population des professionnels qui utilisent cette technique .......31 2.4. La méthode utilisée pour l’exploitation des données ..............................................32 2.5. La stratégie d’exploitation des données .................................................................33 3. Les limites de l’étude et les points forts.........................................................................34 3.1. Les limites de l’étude .............................................................................................34 3.2. Les points forts ......................................................................................................34 DULINSKIE Marion | Ecole de sages-femmes de Limoges | juin 2014 4 Troisième partie: la présentation des résultats......................................................................35 1. La présentation de la population des sages-femmes, des chefs de clinique et des gynécologues-obstétriciens ..............................................................................................36 2. La population des sages-femmes, des chefs de clinique et des gynécologues obstétriciens ne pratiquant pas la suture « un fil, un nœud » ............................................48 3. La population des sages-femmes, des chefs de clinique et des gynécologues obstétriciens pratiquant la suture « un fil, un nœud » ........................................................60 Quatrième partie : la vérification des hypothèses et la discussion ........................................68 1. La vérification des hypothèses ......................................................................................69 1.1. L’hypothèse principale ...........................................................................................69 1.2. Les hypothèses secondaires ..................................................................................69 2. La discussion ................................................................................................................71 2.1. Les méconnaissances ...........................................................................................72 2.2. Les intérêts pour le changement ............................................................................73 2.3. Le besoin de formation ..........................................................................................74 Conclusion ...........................................................................................................................76 Les références bibliographiques ...........................................................................................77 Table des annexes ...............................................................................................................79 Table des illustrations ...........................................................................................................87 DULINSKIE Marion | Ecole de sages-femmes de Limoges | juin 2014 5 Introduction Historiquement, les premières descriptions des sutures chirurgicales remontent à la civilisation Egyptienne avec le papyrus d’Edwin Smith (-1650 avant J.-C.). A l’époque, ils utilisaient des fils textiles, des cheveux ainsi que des morceaux de tendons ou d’intestins. Plusieurs écrits ont été ensuite réalisés par des auteurs, comme Ambroise Paré au XVIème siècle, sur la nécessité de suturer les plaies avec des fils plutôt que d’avoir recours à la cautérisation. A partir du XIXème siècle, le fil utilisé est le catgut, fil fabriqué à partir de l’intestin d’herbivores. Par la suite, au XXème siècle, sont apparus les fils synthétiques que l’on utilise aujourd’hui pour la plupart des sutures. [1] La réfection d’épisiotomie fait partie de la pratique quotidienne des sages-femmes comme des obstétriciens. Il existe essentiellement deux techniques de suture pour cette réfection : la technique en trois plans et la technique « un fil, un nœud ». Chaque méthode présente des avantages et des inconvénients. Depuis les recommandations de 2005 du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), il est préférable d’utiliser la méthode de suture « un fil, un nœud » car elle offrirait de nombreux avantages. [2] Cependant, dans les établissements de santé, cette technique est très peu utilisée. Pour l’anecdote, dans des pays en voie de développement comme le Sénégal, cette technique est utilisée préférentiellement pour sa rapidité et son faible coût. [3] Un des objectifs de ce mémoire est de réaliser un état des lieux des techniques de sutures utilisées par les sages-femmes et les gynécologues-obstétriciens du Limousin, dans le but de les sensibiliser à l’existence de la suture « un fil un nœud » et de leur en faire connaître les avantages. Cette étude s’attache également à relever les freins et les motivations au changement de pratique des professionnels. Avant de présenter le protocole de recherche et les résultats de l'étude, nous aborderons les méthodes de suture périnéale, les moyens d’apprentissage des sages-femmes et des gynécologues-obstétriciens en matière de suture et les tenants du changement de pratique. Les réflexions à partir de l’exploitation des données nous permettent d’apporter des solutions pertinentes afin d’aider les sages-femmes et les gynécologues-obstétriciens à adopter une nouvelle technique de suture. DULINSKIE Marion | Ecole de sages-femmes de Limoges | juin 2014 6 Première partie : l’argumentation bibliographique DULINSKIE Marion | Ecole de sages-femmes de Limoges | juin 2014 7 1. Les sutures périnéales En France, environ une femme sur deux est concernée par l’épisiotomie. [2] La suture du périnée est donc une pratique courante. Il existe deux techniques : la méthode classique en trois plans et la méthode « un fil, un nœud » en quatre plans recommandée par le CNGOF. [2] 1.1. La méthode de suture en trois plans La technique s’effectue selon trois plans distincts : la muqueuse vaginale, le plan musculaire et le plan cutané. D’après l’étude prospective observationnelle, « Evaluation de l’influence des sutures sur les dyspareunies », incluant soixante-six patientes ayant eu une épisiotomie, réalisée de juillet 2006 à mars 2007 dans six maternités de Lorraine, il a été démontré que cette méthode de suture était la plus couramment utilisée (dans 63% des cas). [4] - La muqueuse vaginale : La méthode de réfection utilisée est le plus souvent un surjet simple ou des points séparés. Il est nécessaire de suturer de l’angle supérieur jusqu’aux reliefs hyménéaux de sorte que les deux berges soient affrontées bord à bord. Les points sont larges, pris à environ un centimètre de la berge, prenant bien sous la muqueuse. [5] Illustration 1 : Surjet simple (Vazquez M., Evaluation de l’influence des sutures sur les dyspareunies, 2008) Avantage : La suture est rapide et étanche. Inconvénients : Par manque d’expérience de l’opérateur, le surjet peut être trop serré. Il peut y avoir une asymétrie des berges, ce qui entraîne des douleurs périnéales, une cicatrisation plus difficile et des résultats esthétiques médiocres. DULINSKIE Marion | Ecole de sages-femmes de Limoges | juin 2014 8 Illustration 2 : Point séparé (Vazquez M., Evaluation de l’influence des sutures sur les dyspareunies, 2008) Avantages : Le possible retrait d’un point en cas de douleur ou autre complication (sauf quand il est réalisé au niveau du plan musculaire) et sa solidité. Les points séparés réalisés sur le plan musculaire limitent le risque d’infection, ce qui favorise la cicatrisation. Inconvénients : Utilisé sur la muqueuse vaginale ou au niveau du plan cutané, l’espace entre les points crée un manque d’étanchéité qui favorise l’inflammation, la formation d’hématome ou une infection. Il peut uploads/Geographie/ les-freins-au-changement-de-technique-de-suture-un-fil-un-noeud-des-sages-femmes-et-des-gynecologues-obstetriciens-du-limousin-re.pdf