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FORMULAIRE P-FSC 1 Fiche de renseignements du Fournisseur [insérer nom] Lot : E

FORMULAIRE P-FSC 1 Fiche de renseignements du Fournisseur [insérer nom] Lot : EM1 Date : [insérer jour, mois, année] Nom légal du Fournisseur: [insérer le nom légal complet] Dans le cas d’un Groupement d’Entreprises, nom légal de chaque partenaire : [insérer le nom légal complet de chaque partenaire] Pays où le Fournisseur est constitué ou a l’intention de se constituer en société : [indiquer le pays de constitution en société] Année à laquelle le Fournisseur a été constitué, ou entend se constituer, en société et numéro d’identification (registre du commerce, K-Bis, dossier fiscal, …) : [indiquer l’année de constitution en société et le numéro d’identification] Adresse légale du Fournisseur dans le pays où il est constitué en société : [insérer nom de rue, numéro, ville, pays] Renseignements sur le Mandataire - représentant autorisé du Fournisseur : Nom Mandataire : [insérer le nom légal complet] Nom contact : [insérer le nom complet de la personne à contacter comme point d’entrée pour cette Demande d’Approbation] Adresse : [indiquer rue, numéro, ville, pays] Numéro de téléphone/de télécopie : [insérer numéro de téléphone/télécopie avec le préfixe du pays et de la ville] Adresse électronique : [adresse du courriel] Le Fournisseur ne fait pas partie, ou n’a pas de conflits d’intérêt avec les membres constituant le Maître de l’Ouvrage ou avec les Entrepreneurs (ou Sous-traitant ou Fournisseur) des autres Lots. En cas de conflit d’intérêt, le lien est établi et fait l’objet d’une demande de dérogation transmise au Maître de l’Ouvrage en Annexe. Fait à _______________ le _______________ Signature : Nom : _______________ Qualité : _______________ Les copies des documents originaux qui suivent sont jointes : Page 1 / 8 Documents relatifs à la constitution : ¨ Dans le cas d’une entité unique, Statuts ou Documents constitutifs et documents d’enregistrement de l’entité légale susmentionnée. ¨ Dans le cas d’un Groupement d’Entreprises, lettre d’intention de former un Groupement d’Entreprises ou document de constitution d’un Groupement d’Entreprises ¨ Dans le cas d’une entreprise publique, les documents établissant l’autonomie juridique et financière et l’usage des règles du droit commercial. Attestations d’assurance souscrites par le Fournisseur : ¨ Assurance responsabilité civile, ¨ Assurance relative à la couverture des salaries, ¨ Assurance automobile / responsabilité automobile. Page 2 / 8 FORMULAIRE P-FSC 2 Fiche de renseignements de chaque partie constituant le Fournisseur, à savoir la (les) partie(s) d’un Groupement d’entreprises, les sous-traitants, fournisseurs et autres parties Lot : [renseigner Lot concerné] Date : [insérer jour, mois, année] Nom légal du Fournisseur constitué en Groupement d’Entreprises : [insérer le nom légal complet] Nom légal de la partie au Groupement d’Entreprises : [insérer le nom légal complet de chaque partenaire] Pays de constitution en société de la partie au Groupement d’Entreprises : [indiquer le pays de constitution en société] Année de constitution en société de la partie au Groupement d’Entreprises et numéro d’identification (registre du commerce, K-Bis, dossier fiscal, …) : [indiquer l’année de constitution en société et le numéro d’identification] Adresse légale de la partie au Groupement d’Entreprises dans le pays de constitution en société : [insérer nom de rue, numéro, ville, pays] Renseignements sur le représentant autorisé de la partie au Groupement d’Entreprises : Nom : [insérer le nom légal complet] Adresse : [indiquer rue, numéro, ville, pays] Numéro de téléphone/de télécopie : [insérer numéro de téléphone/télécopie avec le préfixe du pays et de la ville] Adresse électronique : [adresse du courriel] Le Fournisseur ne fait pas partie, ou n’a pas de conflits d’intérêt avec les membres constituant le Maître de l’Ouvrage ou avec les Entrepreneurs (ou Sous-traitant ou Fournisseur) des autres Lots. En cas de conflit d’intérêt, le lien est établi et fait l’objet d’une demande de dérogation transmise au Maître de l’Ouvrage en Annexe. Fait à _______________ le _______________ Signature : Nom : _______________ Qualité : _______________ Page 3 / 8 Les copies des documents originaux qui suivent sont jointes : Documents relatifs à la constitution : ¨ Statuts ou Documents constitutifs et documents d’enregistrement de l’entité légale susmentionnée. ¨ Dans le cas d’une entreprise publique, les documents établissant l’autonomie juridique et financière et l’usage des règles du droit commercial. Attestations d’assurance souscrites par le Fournisseur : ¨ Assurance responsabilité civile, ¨ Assurance relative à la couverture des salaries, ¨ Assurance automobile / responsabilité automobile. Page 4 / 8 FORM P-FSC 1 Supplier [OFFICINE LORENZINA S.r.l.] Information Sheet Work-Package: [TURBINE PIT COVER] Date: [07, October, 2020] Legal name of the Supplier: [OFFICINE LORENZINAS.r.l.] In the case of a Business Group, legal name of each partner: [N.A.] Country in which the Supplier is constituted or intends to form a company: [ITALY] Year in which the Supplier was or intends to be incorporated and identification number (trade register, K-Bis (French company registration certificate), tax file, etc.): [1968, VAT N° IT01429950031] Supplier‘s legal address in the country where it is incorporated: [VIA DELLA COLONIA, 127 – 28855 MASERA (VB) - ITALY] Agent Information - Authorized Representative of the Supplier: Agent name: [Alessandro Castellarin] Contact name: [alessandro.castellarin@officinelorenzina.com] Address: [Via della Colonia, 127 – 28855 Masera (VB) - Italy Telephone/fax number: [0039 0324 205017] Email: [alessandro.castellarin@officinelorenzina.com] The Supplier does not form part of and has no conflict of interest with the members constituting the Project Owner or the Contractors (or Subcontractor or Supplier) of the other Work-Packages. In the event of a conflict of interest, the link shall be established and the subject of a request for exemption addressed to the Project Owner in Appendix. Done at Masera on 07/10/2020 Signature: Name: Alessandro Castellarin Position: Sales Department & Technical Manager Page 5 / 8 Copies of the following original documents are attached: ¨ In the case of a single entity, articles of incorporation and registration documents for the above-mentioned legal entity. ¨ In the case of a Business Group (BG), a letter of intent to form a BG or an BG incorporation document. ¨ In the case of a public enterprise, documents establishing legal and financial autonomy and the use of the rules of commercial law. Certificates of insurance taken out by the Contractor : ¨ civil liability insurance = OK ¨ employee coverage insurance =OK ¨ vehicle insurance/vehicle liability insurance) =OK Page 6 / 8 FORM P-FSC 2 Information sheet for each party constituting the Supplier, i.e. entity(ies) forming part of a Business Group, subcontractors, suppliers and other parties. Work-Package: [enter Work-Package concerned] Date: [insert day, month, year] Legal name of the Supplier forming a Business Group: [insert full legal name] Legal name of the part of the Business Group: [insert the full legal name of each partner] Country of incorporation of the part of the Business Group: [indicate country of incorporation] Year in which the part of the Business Group was incorporated and identification number (trade register, K-Bis (French company registration certificate), tax file, etc.): [State year of incorporation and identification number] Legal address of the part of the Business Group in the country of incorporation: [Insert street name, number, city, country] Information on the authorized representative of the part of the Business Group: Name: [insert full legal name] Address: [indicate street, number, city, country] Telephone/fax number: [insert telephone/fax number with country and city code] Email: [email address] The Supplier does not form part of and has no conflict of interest with the members constituting the Project Owner or the Contractors (or Subcontractor or Supplier) of the other Work-Packages. In the event of a conflict of interest, the link shall be established and the subject of a request for exemption addressed to the Project Owner in Appendix. Done at _______________ on _______________ Signature: Name: ____________________ Position: ____________________ Page 7 / 8 Copies of the following original documents are attached: ¨ Articles of incorporation and registration documents of the above-mentioned legal entity. ¨ In the case of a public enterprise, documents establishing legal and financial autonomy and the use of the rules of commercial law. Certificates of insurance taken out by the Contractor : ¨ civil liability insurance, ¨ employee coverage insurance ¨ vehicle insurance/vehicle liability insurance). Page 8 / 8 uploads/Geographie/ modele-p-fsc.pdf