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FORMULAIRE DECLARATION DE RENONCIATION AU CONTRÔLE TECHNIQUE E-IMM-04 Version 1

FORMULAIRE DECLARATION DE RENONCIATION AU CONTRÔLE TECHNIQUE E-IMM-04 Version 1.0 03.06.2014 Vérification: Validation: Page 1 / 2 En vertu des dispositions afférentes du paragraphe 1er de l’article 4 bis de la loi modifiée du 14 février 1955 concernant la réglementation de la circulation sur toutes les voies publiques, le soussigné Nom et Prénom …………………………………………..……………………………… Date de naissance …………… ……….. ………. ………………………… (année) (mois) (jour) (numéro-matricule) ayant introduit une demande pour l’immatriculation en son nom du véhicule: Numéro d’immatriculation ……………………. Numéro de châssis …………………………………………………………… déclare renoncer de son propre gré au contrôle technique de ce véhicule en relation avec la transcription de celui-ci à son nom. Par ailleurs le déclarant soussigné confirme que le véhicule pré-désigné n’a pas fait l’objet, depuis son dernier passage au contrôle technique, d’une modification de nature à modifier une des caractéristiques techniques figurant soit sur son procès verbal de réception, soit sur son certificat de conformité, soit sur son certificat d’immatriculation. En outre, le déclarant s’engage à assurer que les plaques d’immatriculation apposées sur le véhicule sont conformes, en ce qui concerne leur état et leur fixation, à toutes les exigences applicables du règlement grand-ducal modifié du 17 juin 2003 relatif à l’identification des véhicules routiers, à leurs plaques d’immatriculation et aux modalités d’attribution de leurs numéros d’immatriculation et que ces plaques affichent le numéro d’immatriculation correct. à compléter lorsque le véhicule est immatriculé au nom d’une personne morale Le déclarant confirme être valablement mandaté pour agir et signer au nom: □ de la société □ de l’association □ du club ………………………………………………………………………………………………………. désignation de la société, de l’association, du club …………………………………………, le …………………. ……………..………………………………….. localité date signature du nouveau propriétaire Prière de joindre une copie d'un document d’identité du déclarant ---------------------------------------------------- Deutsche Fassung: siehe umseitig ---------------------------------------------------- FORMULAR VERZICHTSERKLÄRUNG BETR. DIE TECHNISCHE KONTROLLE E-IMM-04 Version 1.0 03.06.2014 Vérification: Validation: Page 2 / 2 Kraft der diesbezüglichen Bestimmungen von Paragraph 1 von Artikel 4 bis des abgeänderten Gesetzes vom 14 Februar 1955 betreffend die Regelung des Verkehrs auf allen öffentlichen Strassen, erklärt der Unterzeichnete Name und Vorname ……………………………………………….......………...... Geburtsdatum …………… ……….. …..…. …………............ (Jahr) (Monat) (Tag) (Matrikel) im Zusammenhang mit dem Antrag zur Anmeldung auf seinen Namen des Fahrzeugs: Zulassungsnummer …………………… Fahrgestellnummer ………………………………………………………… im Rahmen der Umschreibung des vorbeschriebenen Fahrzeugs auf seinen Namen aus freiem Willen auf die diesbezügliche technische Untersuchung des Fahrzeugs zu verzichten. Zudem bestätigt der Unterzeichnete, dass an dem oben bezeichneten Fahrzeug seit dessen letzter Vorführung zur technischen Untersuchung keine Änderungen vorgenommen worden sind, die dessen technischen Merkmalen, die auf dem Abnahmeprotokoll, der Konformitätsbescheinigung oder dem Zulassungsdokument eingetragen sind, nicht entsprechen würden. Ausserdem, bestätigt der Unterzeichnete dass er die volle Verantwortung dafür übernimmt, dass die auf dem Fahrzeug angebrachten Kennzeichentafeln ("Nummernschilder") in Beschaffenheit und Befestigung allen diesbezüglich geltenden Anforderungen des Grossherzoglichen Beschlusses vom 17. Juni 2003 betreffend die Kennzeichnung der Strassen-Fahrzeuge, ihre Kennzeichentafeln und die Modalitäten zur Erteilung ihrer Zulassungsnummern entsprechen, und dass diese Kennzeichentafeln die korrekte Zulassungsnummer anzeigen. auszufüllen im Fall wo der Besitzer eine juristische Person ist Der Unterzeichnete erklärt, dass er berechtigt ist im Namen der nachfolgend bezeichneten juristischen Person zu handeln und zu unterzeichnen: □ Firma □ Vereinigung □ Verein ………………………………………………………………………………………………………… Bezeichnung der Firma, der Vereinigung, des Vereins …………………..…………………, den …………………. ……………..………………………………….. Ortschaft Datum Unterschrift des neuen Besitzers Bitte die Kopie eines Identitätsdokuments der unterzeichneten Person beifügen ------------------------------------------------ Version française: voir au verso ------------------------------------------------ uploads/Geographie/ renonciation-au-controle-technique.pdf