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Ces informations seront transmises par l'entreprise utilisatrice à l'agence d'e

Ces informations seront transmises par l'entreprise utilisatrice à l'agence d'emploi en utilisant le présent document ou tout autre moyen Nom de l’entreprise : Nom du demandeur : Date de la demande : Caractéristiques de la mission Poste demandé Qualification : Durée Date début : Date de fin : Adresse : Code postal : Commune : Atelier : Chantier : Un accueil est prévu dans l’entreprise ou sur le chantier ? (art. L4141-1 du CT) Nom de la personne chargée de l'accueil : Une formation générale à la sécurité est prévue ? (art. L4141-1 du CT) Nom du formateur : Une formation au poste de travail est prévue ? (art. L4141-2 du CT) Emplacement du poste : Accueil et formation jours suivants : 1er jour : Horaires journaliers Lieu exact de la mission Profil demandé Compétences : Niveau, Position, Coefficient : FICHE DE LIAISON INFORMATIONS UTILES A L'ETABLISSEMENT DU CONTRAT DE MISE A DISPOSITION Oui Non Oui Non Oui Non Réf : Intérim / Juin 2011 Une formation au poste de travail est prévue ? (art. L4141-2 du CT) Nom de l'interlocuteur privilégié de l’intérimaire : Caractéristiques du poste Détail des tâches à accomplir : Machine(s), matériel(s), outil(s) et produit(s) utilisé(s) : Risques encourus au poste de travail et mesures de prévention Des équipements de protection individuelle (EPI) sont-ils nécessaires pour ce poste ? S'agit-il d'un poste à risques particuliers pour la santé et la sécurité de l'intérimaire ? (art.L4154-2 du CT) Une formation renforcée à la sécurité (avec programme et formateur) est-elle prévue ? Cette formation renforcée sera-t-elle évaluée ? Mesures de prévention / Equipements de protection collective Liste des habilitation(s), certification(s) nécessaires (ex : habilitation électrique, CACES…) : Liste des EPI nécessaires pour le poste : Condition(s) particulière(s) de travail prévues : (ex : travaux en hauteur, bruit, ambiance thermique…) Risques du poste Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Une surveillance médicale renforcée par le médecin du travail de l'entreprise utilisatrice est-elle prévue ? Oui Non Réf : Intérim / Juin 2011 Nature du poste demandé Exemple : manutentionnaire, préparateur de commande, bancheur, conducteur PL Qualification du salarié, degré de reponsabilité et d'autonomie Exemple : maçon poseur de bordures expérimenté, chef d'une équipe de 4 personnes Compétences particulières Exemple : maîtrise d’une conversation en anglais ou d'un logiciel particulier Lieu exact où le salarié sera affecté Exemple : unité de production A, atelier de soudage, hall 5 Horaires de travail du salarié Exemple : date de début et de fin de mission : 8h00 – 12h00, 13h00 – 16h00 ; 35h par semaine Modalités d'accueil du travailleur intérimaire L’accueil doit notamment aborder : - la présentation de l’entreprise et de son activité ; - la visite du site (vestiaires, sanitaires, restaurant, salles de pause, locaux sociaux, etc.) ; - l’explication des règles de circulation (cheminements des engins et des piétons) ; - l’organisation des secours, l'évacuation en cas d’incendie ; - la possibilité d'exercer le droit de retrait en cas de danger grave et imminent ; - la présentation de la personne référente ; - la présentation des institutions représentatives du personnel en charge de la santé et de la sécurité au travail. L’accueil du travailleur intérimaire doit être enregistré (feuille de suivi) et donner lieu à la remise d’un livret d’accueil. Le programme de formation doit notamment aborder : - les risques et les nuisances du poste de travail et les mesures de prévention correspondantes, - les modes opératoires et les gestes les plus sûrs ; - le fonctionnement des dispositifs de sécurité ; - l'utilisation des appareils de manutention ; - les moyens de protection collective et les équipements de protection individuelle spécifiques au poste ; - la formation nécessaire à la délivrance des habilitations (autorisation de conduite, habilitation électrique, etc.). La formation est dispensée par un formateur, désigné par le chef d'entreprise, qui connaît le travail à effectuer en toute sécurité et doté de qualités pédagogiques. L'acquisition des compétences du travailleur intérimaire doit être évaluée à partir de supports formalisés (QCM, etc.) et/ou d'une mise en situation pratique. Le contenu des formations et une trace de leur évaluation doivent être conservées. Accompagnement par une personne référente Tout au long de la mission, l’accompagnement du travailleur intérimaire doit être réalisé par une personne compétente qui connaît le travail à effectuer en toute sécurité. Cette personne doit être située à proximité du poste de travail du travailleur intérimaire ; à défaut, elle doit être facilement joignable par ce dernier. Exemple : lecture du bordereau de commande, prélèvement des colis dans le stock, manipulation des colis et constitution d’une palette, filmage, déplacement par transpalette électrique à conducteur porté Exemple : mise en place de coiffes métalliques sur des moules à l’aide de palan sur une plate-forme à hauteur de 2 mètres, mise en place d’étiquettes agrafées sur un tuyau frais, repérage des défauts sur les fabrications d’armatures métalliques, nettoyage de fin de poste Exemple de machines / matériels : chariot automoteur, nacelle élévatrice, pont roulant, machine à commande numérique, presse plieuse, raboteuse, marteau-piqueur, couteaux, etc. Exemple de produits : huile de démoulage, accélérateur de prise, colle à base de résine, dégraissants, etc. Exemples de poussières et aérosols générés : bois, céréales, résines, huiles de coupe, etc. Environnement du poste de travail, par exemple : travail en hauteur, travail en milieu confiné, travail en extérieur, travail de nuit, travail au froid ou à la chaleur, machines ou outils dangereux, etc. Procédures particulières à respecter comme des consignes d’utilisation d’un équipement de travail, un mode opératoire de contrôle du produit, des conditions d’accès dans une zone contrôlée, etc. Risques au poste de travail Exemple : gestes répétitifs, port de charges, incendie, explosion, bruit, vibrations, rayonnements ionisants, etc. Mesures de prévention / Equipements de protection collective Exemple : process en vase clos, installations de captage des polluants, plate-formes élévatrices mobiles de personnel (nacelles élévatrices), échafaudages, garde-corps, barrières immatérielles, etc. Habilitation(s), certification(s) nécessaire(s) Exemple : CACES® R389 type 1 et 3, formation préalable à l’habilitation électrique, utilisation d’un pont roulant, montage et démontage d’échafaudages, port des EPI (protection respiratoire, système antichute, etc.), utilisation des extincteurs, etc. Exemple : casque, gants, lunettes, protections auditives, protections respiratoires, vêtements de protection, chaussures de sécurité, etc. Préciser ceux qui sont fournis par l’entreprise utilisatrice. Indiquer si le poste appartient à la liste des postes à risques particuliers. Cette liste doit comprendre au minimum les postes de travail suivants : - les travaux habituellement reconnus comme dangereux et qui nécessitent une certaine qualification (travaux de maintenance, utilisation de machines dangereuses) ; - les travaux pour lesquels une formation particulière est prévue par la réglementation (travaux électriques, conduite d'engins) ; - les travaux exposant à certains risques (travail en hauteur ; produits chimiques tels que solvants ; nuisances telles que bruit, vibrations, etc.) - les travaux exposant à des produits chimiques ou substances dangereuses pouvant entraîner une maladie professionnelle (substances cancérogènes, mutagènes ou reprotoxiques, etc.) ; - les postes de travail ayant été à l'origine d'un accident du travail, d'une maladie professionnelle ou d'incidents répétés ; - les travaux soumis à surveillance médicale renforcée. Formation renforcée à la sécurité Pour les postes à risques particuliers, une formation renforcée à la sécurité doit être dispensée. A l’issue de cette formation et d’une évaluation positive des connaissances acquises, une attestation est délivrée par l’entreprise utilisatrice au travailleur intérimaire. Dans le cas où le poste nécessite une surveillance médicale renforcée, un examen complémentaire sera réalisé préalablement à la mission par le médecin du travail de l’entreprise utilisatrice. Celui-ci se prononcera sur l’aptitude du salarié à occuper le poste. Se référer à la liste établie par le médecin du travail de l'entreprise. La situation personnelle du salarié peut également nécessiter une surveillance médicale renforcée (femme enceinte, travailleur de moins de 18 ans, travailleur handicapé, etc.). CARACTERISTIQUES DE LA MISSION Postes à risques particuliers Détail des tâches à accomplir Machine(s), matériel(s), outil(s) et produit(s) utilisé(s) Condition(s) particulière(s) de travail Equipements de protection individuelle nécessaires Formation au poste de travail Surveillance médicale renforcée RISQUES ENCOURUS AU POSTE DE TRAVAIL ET MESURES DE PREVENTION CARACTERISTIQUES DU POSTE Réf : Intérim / Juin 2011 uploads/Industriel/ cc-003.pdf