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Cartographie des risques a priori par une analyse des processus 1 O Traoré Méde

Cartographie des risques a priori par une analyse des processus 1 O Traoré Médecin Hygiéniste Coordonnateur Gestion des Risques associés aux soins CHU Clermont‐Ferrand Deux composantes complémentaires Démarche a priori Démarche a posteriori Consiste en une évaluation et anticipation des risques afin de prévoir les risques à venir = Fiabiliser le système avant la survenue d ’événement Cartographie des risques a priori = Risques potentiels Permet, en présence d’événements indésirables (EI) survenus ou qui auraient pu survenir, de s’interroger sur ce qui s’est passé Analyse et traitement de l’EI : recherche des causes et mise en œuvre d’actions correctives/améliorations La gestion des risques en établissement de santé 2 Mise en œuvre d’actions d’amélioration/préventives Cartographie des risques a priori Les étapes 3 Formalisation des activités= cartographie Identification des risques associés aux activités Evaluation des risques et du niveau de maîtrise Hiérarchisation des risques Définition d’un plan d’action Suivi du plan d’actions 1 2 3 4 5 6 Constitution groupe de travail Formation du groupe de travail • Constitution d’un groupe de travail en fonction du périmètre de l’évaluation des risques par le pilote/responsable du projet • évaluation des risques pertinente <=> possédant une expertise sur le thème évalué. • Formation indispensable lors de la première réunion de travail • Formation à la méthodologie d’évaluation des risques a priori dispensée par un animateur expérimenté groupe de travail pluri‐professionnel 4 Cartographie des risques a priori Enchaînement d’actions successives au service d’un objectif Ces actions peuvent s’appeler des étapes, des tâches ou des activités, et être accomplies par une ou plusieurs personnes, avec ou sans outils/ressources Il se caractérise donc par : ‐ Un début = donnée d’entrée ‐ Enchainement d’activités ‐ Une fin = donnée de sortie Un processus est un ensemble d'activités corrélées ou interactives qui transforment les éléments d'entrée en éléments de sortie (Définition norme ISO 9001:2000) Approche processus 5 Processus Management Processus de réalisation Processus support Approche processus Représentation d’une cartographie des processus Vision globale des processus ATTENTION : bien définir le périmètre car il va impacter directement la granulométrie des risques. Si le but est d’avoir une vision d’ensemble du thème, il faut donc veiller à rester dans une vision « macro ». 6 Données d’entrée Données de sortie 7 Cartographie des processus = formalisation des activités Cartographie des risques - Document de clôture du processus «Parcours du patient au bloc gastro-entérologie» 8 Cartographie des processus = formalisation des activités Ex : Processus « Parcours du Patient au bloc digestif » Prise en Charge du Patient PROCESSUS niveau 1 PROCESSUS niveau 2 Parcours du Patient au bloc gastro-entérologie PROCESSUS niveau 3 IB- Consultation d'anesthésie II- Validation du programme opératoire III-A Accueil dans le service III- B Brancardage du patient IV-A Opérationnalité de la salle d'opération IV- B Accueil physique du patient IA- Consultation en hépato-gastro-entérologie V- Prise en charge anesthésique VI- Acte opératoire VIIA- Transfert SSPI VIIB- Suivi du réveil en SSPI Patient avec une pathologie et RDV de consultation Validation de sortie de la SSPI par l'anesthésiste. 9 Cartographie des processus = formalisation des activités Ex : 10 Identification des risques associés aux activités Pour chaque bloc d’activité, lister les étapes et identifier les risques associés Descriptif du processus Identification du risque Type de processus Processus élémentaire Etapes Acteurs N° de risque Risque Dysfonctionnement / Evénement redouté Moyens de maitrise 1 2 11 Identification des risques associés aux activités Comment les identifier ? • Importance du groupe de travail pluriprofessionnel Brainstorming / compétences, connaissances de chaque professionnel • A partir d’un historique des incidents, des dysfonctionnements avérés et d'accidents, de relevés des plaintes et réclamations Les risques connus a posteriori doivent figurer dans une analyse des risques a priori ! 12 Evaluation des risques et du niveau de maîtrise Evaluer les risques à l’aide des échelles (échelles HAS à 5 niveaux) Fréquence de survenue du risque Gravité potentielle du risque Identification des moyens de maîtrise en place (documents, contrôles, formations,…) : pertinence, observance, formalisation, supervision Cotation du niveau de maîtrise Moyens de maitrise F G M Criticité nette 1 1 3 3 4 3 2 24 Evaluation du risque Cartographie des risques - Document de clôture du processus «Parcours du patient au bloc gastro-entérologie» 13 Cartographie du niveau de maîtrise des risques 0 1 2 3 4 Risque d'absence du dossier patient ou dossier incomplet Risques liés à l'information du patient Risque d'indisponibilité du personnel Risque de non compétence des collaborateurs Risque d'erreur d'identification du patient Risque de non disponibilité et de non qualité du matériel Risque infectieux Risque de retard des consultations Risque de non respect du volume des interventions prog Risque d'indisponibilité de lit dans les services pour l Risque de retard des consultations Risque de non respect du volume des interventions Risque d'indisponibilité de place en réanimation Risque de mauvaise communication entre les acteurs Risque de ne pas pouvoir contacter le patient Risque de validation non conforme du programme (non trip Risque de mauvaise transmission des informations sur les annulations de dernière minute Risque de non respect des horaires (patient prêt à l'heure) Risque de non respect des procédures de préparation du patient Risque de non respect des prescriptions Risque de lit indisponible dans le service Risque de non réception du fax listant les patients à brancarder Risque de non respect des horaires de brancardage Risque de non respect des règles de sécurité liées au transfert Risque de salle non opérationnelle ou non conforme Risque d'utilisation de plateau de transfert non adapté au patient et à l'opération Risque de non respect des règles de sécurité liées au transfert Risque de non respect des consignes d'anesthésie Risque de bris dentaire Risque de non respect des procédures d'installation (patient et matériel) Risque de non respect des procédures de conditionnement et d'envoi des prélèvements Risque d'absence de consignes post-opératoires de mauvais archivage des documents de traçabilité (hors dossier) Risque de mauvaise utilisation du matériel Risque d'accident d'exposition au sang que de non respect des règles de bonnes pratiques au bloc opératoire (hygiène, circulation… ) Risque d'erreur de côté Risque d'oubli de matériel Risque de sortie de la salle d'opération non validé Risque d'indisponibilité de place en SSPI Risque de non respect des règles de sécurité liées au transfert Risque d'erreur de lit du patient Risque d'absence de prescriptions par l'anesthésiste Risque de retard de sortie du patient Niveau de maîtrise insuffisant Cartographie des risques - Document de clôture du processus «Parcours du patient au bloc gastro-entérologie» 14 Très probable Probable Possible Peu probable Gênant Modéré Grave Inadmissible Impact sur l’activité Probabilité de réalisation du risque Représentation graphique de la cartographie des risques bruts R2 R7 R33 R9 R18 R6 R5 R1 R34 R27 R14 R30 Criticité brute = F x G Cartographie des risques - Document de clôture du processus «Parcours du patient au bloc gastro-entérologie» 15 Très probable Probable Possible Peu probable Gênant Modéré Grave Inadmissible Impact sur l’activité Probabilité de réalisation du risque Représentation graphique de la cartographie des risques nets R2 R7 R33 R18 R6 R5 R34 R27 R30 R14 R9 R1 Criticité nette = F x G x M Criticité brute = F x G Criticité nette = F x G x M La criticité brute apparait à titre indicatif dans une cartographie. Seule la criticité nette est exploitée en vue d’améliorer le processus étudiée identifier les risques prioritaires pour la mise en place d’actions Entre 1 et 14 : risque faible Entre 15 et 59 : risque à surveiller Entre 60 et 125 : risque prioritaire 16 Hiérarchisation des risques 17 Définition d’un plan d’action • Identification d’actions d’amélioration sur les risques les plus critiques Limiter les actions dans un premier temps • Identifier des actions qui permettent réellement de diminuer la criticité du risque L’action permet de diminuer la fréquence, ou d’augmenter le niveau de maîtrise. Elle n’a généralement pas d’impact sur la gravité: Ex: Risque dont la gravité est évalué niveau 5 = « Décès ». Peu importe les actions réalisées, en cas de survenue, le risque sera toujours d’un décès • Pour chaque action, définir un pilote, des délais (début de l’action, fin de l’action) et des modalités d’évaluation (objectifs, indicateur, cible attendue…) 18 Suivi du plan d’actions • Suivi régulier de l’avancement par les pilotes des actions • Mise à jour du plan d’actions • Réévaluation des risques identifiés / Ajout de risques possibles • Réévaluation de la cotation (Fréquence et Niveau de Maitrise… La gravité ne doit pas changer !) Une cartographie des risques doit « vivre » : Amélioration continue PROGRES 19 Synthèse de la cartographie doit faire l’objet d’une communication large Points positifs Analyse de risques = exigence de la certification, recommandation des assureurs, PROPIAS, PNSP…. Sensibilisation et implication des professionnels dans démarche GdR Renforcement communication intra équipe Points faibles Démarche chronophage : mini 4h jusqu’à15/16h. Pas d’implication des usagers ? Autres méthodes de GdR a priori plus adaptées ? Cartographie des risques - Document de clôture du processus «Parcours du patient au bloc gastro-entérologie» 20 Zoom sur les « Risques Nets » MACRO-PROCESSUS (NIVEAU 1) uploads/Industriel/ 7-cartographie-risque-bloc-operatoire.pdf