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DA remplir par l’Entreprise Utilisatrice, lors d’une demande de mission intérim

DA remplir par l’Entreprise Utilisatrice, lors d’une demande de mission intérimaire (Article L1251-43) 4 exemplaires à conserver (EU-ETT-AIST22-Salarié) ENTREPRISE UTILISATRICE (EU) ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE (ETT) Raison sociale : Adresse : CP : Ville : Tél : Fax : Mail : Nom du contact : Nom du Médecin du Travail : N° Adhérent : Agence : Adresse : CP : Ville : Tél : Fax : Mail : Nom du contact : RENSEIGNEMENTS SUR LE POSTE LIBELLE DU POSTE TACHES A EFFECTUER CONTENU DU POSTE DE TRAVAIL ☐Postures contraignantes ☐Gestes répétitifs ☐Travail en hauteur ☐Port de charges ☐Travail en extérieur ☐Travail en milieu confiné ☐Machines dangereuses ☐Grue à tour ☐Transport en commun ☐Grue mobile ☐Conducteur PL ☐Grue auxiliaire ☐Chariots à conducteur porté ☐Engins de chantier ☐PEMP et engins télécommandés Poste à risque nécessitant un suivi renforcé Poste nécessitant un suivi adapté ☐ SIR001 Agents biologiques des groupes 3 et 4 ☐ SIR002 Cancérigènes Mutagènes et toxiques pour la reproduction 1 et 2 ☐ SIR003 Amiante ☐ SIR004 Salarié titulaire d’une autorisation de conduite-ne concerne pas la conduite de véhicules légers et de poids lourds) (joindre copie de l’attestation / CACES)) ☐ SIR005 Habilitation électrique (joindre copie de l’attestation) ☐ SIR006 Manutention manuelle inévitable (port de charges comprises entre 55 et 105 kgs) ☐ SIR007 Plomb ☐ SIR008 Rayonnements ionisants cat A ☐ SIR009 Rayonnements ionisants cat B ☐ SIR010 Risque de chute en hauteur lors des opérations de montage et de démontage d’échafaudages ☐ SIR011 Risque hyperbare ☐ SIR013 Salarié de -18 ans affecté à des travaux dangereux réglementés ☐ SIA001 Agents biologiques pathogènes groupe 2 ☐ SIA002 Champs électromagnétiques ☐ SIA003 Femme enceinte, venant d’accoucher ou allaitante ☐ SIA004 Travailleur titulaire d’une pension d’invalidité ☐ SIA005 Travailleur âgé de moins de 18 ans ☐ SIA006 Travailleur de nuit au sens du code du travail ☐ SIA007 Travailleur handicapé AUTRE : SUIVI RENFORCE DEMANDE PAR L’EMPLOYEUR ☐ SIR012 liste fixée après avis du MT et CHSCT ou DP, risque(s) précisé(s), se rapprocher du MT de l’EU Art. R4625-9 MATERIELS DE SECURITE NECESSAIRES Remis par : EU ETT Casque ......................................... ☐ ☐ Chaussures de sécurité ................. ☐ ☐ Vêtement de protection .................. ☐ ☐ Masque à poussières ..................... ☐ ☐ Masque à cartouche ....................... ☐ ☐ EU ETT Lunettes de protection....................................☐ ☐ Gants ........................................................... ☐ ☐ Protections auditives ..................................... ☐ ☐ Harnais ........................................................ ☐ ☐ Autres : ....................................................... ☐ ☐ Fait le : Entreprise Utilisatrice (EU) Signature et Cachet Entreprise de Travail Temporaire (ETT) Signature et Cachet FICHE DE DEFINITION DU POSTE ET DES NUISANCES 2 rue Laennec- CS 80217 22 192 – PLERIN Cedex Tél : 02 96 74 72 724 www.aist22.fr uploads/Industriel/ aist22-definition-du-poste-et-des-nuisances-tt.pdf