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AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE D’UNE PERSONNE MAJEURE Tournage du docume

AUTORISATION D’UTILISATION DE L’IMAGE D’UNE PERSONNE MAJEURE Tournage du documentaire « Un été au skatepark » (titre provisoire) réalisé par Mehdi Sahed chez Association Incendie Cinéma Je soussigné (e), Madame, Monsieur (rayer la mention inutile) Nom : ............................................ Prénom : .................................................... Né (e) le ........................................................ À ................................................... Demeurant : .......................................................................................................... Code Postal : ........................ Ville : ............................................................... Numéro de téléphone : ............................ Mail : .......................................... Autorise l’association « Incendie Cinéma », agissant comme producteur ou coproducteur, ainsi que les auteurs du film et les organismes publics ou privés partenaires de cette association, impliqués dans la production, la réalisation, et la diffusion d’un travail sonore, photographique, filmique ou multimédia à enregistrer et utiliser mon image et mes propos dans le cadre de la production et l’exploitation de l’œuvre audiovisuelle, intitulée provisoirement ou définitivement : Un été au skatepark …………………………………………………………………………………… Dont le réalisateur est Mehdi Sahed…………………………………………………………...…. Je m’associe, à titre gracieux et sans contrepartie, à ce projet et donnons notre accord pour la captation, fixation, reproduction et diffusion, en tout ou partie, par tout procédé existant ou inconnu à ce jour, dans le respect des propos tenus, de leur sens et des droits de la personne, des séquences intégrants ces éléments, notamment : - sur les canaux vidéo internes du producteur, des coproducteurs et de leurs partenaires - pour les projections publiques à titre gratuit ou onéreux dans les salles de cinéma, les festivals, rencontres cinématographiques professionnelles ou amateurs, dans les réseaux institutionnels. - sur des supports dématérialisés tels les réseaux et les sites visibles sur Internet connus ou inconnus à ce jour, conformes à la loi. - pour une diffusion télévisuelle ou radiophonique de la production en clair ou codée, en version originale, doublée ou sous-titrée, par voie hertzienne, par satellite ou par câble, de télédiffusion, de radiodiffusion, de télécommunication ou de cablo-diffusion en vue de sa communication à titre gratuit ou onéreux aux publics. - pour une édition DVD/Blu-ray ou fichier numérique spécifique ou tous autres supports. - pour toute diffusion dans les réseaux associatifs, dans les médiathèques, bibliothèques, organismes éducatifs et sociaux, les réseaux d’éducation nationale, d’éducation populaire, d’éducation à l’image et autres. - pour le montage et la représentation de tous extraits sonores, vidéogrammes ou photogrammes destinés à la publicité de l’œuvre audiovisuelle et à la communication liée à la valorisation des dispositifs dont elle est issue. - sur l’ensemble des supports de communication produit pour présenter ce travail et/ou le contexte qui a conduit à cette production. Cette cession est faîte pour le monde entier et pour toute la durée de protection de l’œuvre audiovisuelle précitée telle qu’accordée par le Code de la propriété intellectuelle. Cette autorisation est donnée gracieusement, à titre non exclusif sous réserve de l’exercice éventuel du droit de révocation de l’intéressé. Dans ce cas, l’intéressé s’engagent à signaler tout changement d’avis, par lettre recommandée adressée au siège social de l’association productrice du film : « Association Incendie Cinéma à la MIE Ou par mail à : 50, Rue des Tournelles association.incendies@gmail.com 75003 Paris » . L’intéressé ne pourra demander un quelconque dédommagement après avoir signé cet accord. La production « Incendie Cinéma » s’engage à mentionner la participation de la personne au générique sous la forme suivante (compléter la formule retenue en CAPITALE d’imprimerie) : Prénom et NOM : ………………………………………………. OU Prénom et initiale du nom de famille : …………………………………………… Les données recueillis resteront protégées et non accessibles en ligne. Fait pour servir et valoir ce que de droit Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé » A ............................................. Le ........................................ Signature uploads/Industriel/ droit-image-majeur.pdf