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© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Ophtalmologie Collège Nation

© UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Ophtalmologie Collège National des Enseignants de Médecine Interne Dr. Christian LAVIGNE, Dr. Cédric LAMIREL 2013 1 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Table des matières 1. Anatomie....................................................................................................................................................... 3 1.1. Globe oculaire.......................................................................................................................................3 1.2. Rétine................................................................................................................................................... 5 1.3. Voies optiques......................................................................................................................................5 1.4. Voies du réflexe photomoteur...............................................................................................................6 1.5. Système oculomoteur...........................................................................................................................6 1.6. Appareil protecteur...............................................................................................................................7 1.7. Testez vos connaissances !..................................................................................................................8 2. Examen clinique........................................................................................................................................... 8 2.1. Interrogatoire........................................................................................................................................8 2.2. Sémiologie des paupières.....................................................................................................................9 2.3. Mesure acuité visuelle........................................................................................................................11 2.4. Recherche d’un trouble de la réfraction..............................................................................................12 2.5. Etude du réflexe photomoteur.............................................................................................................13 2.6. Examen du segment antérieur............................................................................................................13 2.7. Mesure de la pression intraoculaire....................................................................................................16 2.8. Gonioscopie........................................................................................................................................16 2.9. Examen du fond d’œil.........................................................................................................................17 2.10. Examen de l’oculomotricité...............................................................................................................20 2.11. Testez vos connaissances................................................................................................................20 3. Examens complémentaires.........................................................................................................................20 3.1. Champ visuel......................................................................................................................................20 3.2. Vision des couleurs.............................................................................................................................23 3.3. Electrophysiologie...............................................................................................................................23 3.4. Angiographie.......................................................................................................................................24 3.5. Echographie........................................................................................................................................24 3.6. Tomographie en cohérence optique...................................................................................................24 4. Illustrations.................................................................................................................................................. 25 2 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone Objectifs spécifiques ● Connaître les bases anatomiques et physiologiques nécessaires à la compréhension de la sémiologie ophtalmologique. ● Savoir interroger un patient ayant une plainte oculaire. ● Savoir examiner un patient se plaignant d’un trouble visuel. ● Comprendre la démarche de l’examen ophtalmologique spécialisé et savoir en décrypter le vocabulaire et la signification. 1. Anatomie Vous trouverez dans cette section les bases d’anatomie et de physiologie essentielles à la compréhension et l’interprétation des troubles oculaires dont pourraient se plaindre les futurs patients dont vous aurez la charge. Figure 1 : Coupe de l'oeil 1.1. Globe oculaire On définit classiquement un contenant (formé de trois "enveloppes" ou "membranes") et un contenu : Contenant → Membrane externe ou coque cornéo-sclérale ● Constituée en arrière par une coque fibreuse de soutien, la sclère, prolongée en avant par la cornée trans-parente. ● La jonction entre sclère et cornée est dénommée limbe sclérocornéen. ● La partie antérieure de la sclère est recouverte jusqu'au limbe par la conjonctive. ● La sclère présente à sa partie postérieure un orifice dans lequel s'insère l'origine du nerf optique, dénommée tête du nerf optique ou papille. → Membrane intermédiaire ou uvée ● Choroïde : tissu essentiellement vasculaire responsable de la nutrition de l'épithélium pigmentaire et des couches externes de la rétine neurosensorielle. ● Corps ciliaires : leur portion antérieure est constituée par les procès ciliaires, responsables de la sécrétion d'humeur aqueuse et sur lesquels est insérée la zonule, ligament suspenseur du cristallin, et le muscle ciliaire, dont la contraction permet l'accommodation (par les changements de forme du cristallin transmis par la zonule). ● Iris : diaphragme circulaire perforé en son centre par la pupille, dont l'orifice est de petit diamètre à la lumière vive (myosis) et de grand diamètre à l'obscurité (mydriase). Le jeu pupillaire est sous la dépendance de deux muscles : le sphincter de la pupille et le dilatateur de l'iris. 3 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone → Membrane interne ou rétine ● Elle s'étend à partir du nerf optique en arrière et tapisse toute la face interne de la choroïde pour se terminer en avant en formant une ligne festonnée, l'ora serrata. ● La rétine est constituée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l'épithélium pigmentaire. Figure 2 : Représentation schématique du globe oculaire. Contenu Il est constitué de milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux jusqu'à la rétine : → Humeur aqueuse ● Liquide transparent et fluide qui remplit la chambre antérieure, délimitée par la cornée en avant et l'iris en arrière. ● Sécrétée en permanence par les procès ciliaires, l'humeur aqueuse est évacuée au niveau de l'angle iridocornéen à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm qui rejoint la circulation générale. ● Une gêne à l'évacuation de l'humeur aqueuse provoque une élévation de la pression intraoculaire (valeur normale : ≤ 22 mm Hg). → Cristallin ● Lentille biconvexe, convergente, amarrée aux procès ciliaires par son ligament suspenseur, la zonule. ● Capable de se déformer par tension ou relâchement de la zonule sous l'effet de la contraction du muscle ciliaire, et de modifier ainsi son pouvoir de convergence : ceci permet le passage de la vision de loin à la vision de près qui constitue l'accommodation (la perte du pouvoir d'accommodation du cristallin avec l'âge est responsable de la presbytie qui nécessite le port de verres correcteurs convergents pour la lecture). → Corps vitré ● Gel transparent, entouré d'une fine membrane, la hyaloïde, qui remplit les 4/5èmes de la cavité oculaire et tapisse par sa face postérieure (hyaloïde postérieure) la face interne de la rétine. Le globe oculaire est classiquement subdivisé en deux régions comprenant les structures précédemment décrites : → le segment antérieur, il comprend la cornée, l'iris, la chambre antérieure, l'angle iridocornéen, le cristallin et le corps ciliaire. → le segment postérieur, il comprend la sclère, la choroïde, la rétine et le corps vitré. Figure 3 : Séparation du globe oculaire en "segment antérieur" et "segment postérieur" 4 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone 1.2. Rétine La rétine est constituée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l'épithélium pigmentaire. La rétine neurosensorielle est composée des premiers neurones de la voie optique : • Photorécepteurs (cônes et bâtonnets). • Cellules bipolaires. • Cellules ganglionnaires dont les axones constituent les fibres optiques qui se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique. Avec le nerf optique cheminent les vaisseaux centraux de la rétine (artère centrale de la rétine et veine centrale de la rétine) qui se divisent en plusieurs pédicules juste après leur émergence au niveau de la papille ; les vaisseaux rétiniens sont responsables de la nutrition des couches internes de la rétine. L'épithélium pigmentaire constitue une couche cellulaire monostratifiée apposée contre la face externe de la rétine neurosensorielle. La fonction principale de la rétine est la phototransduction. • La phototransduction est assurée par les photorécepteurs en synergie avec l'épithélium pigmentaire. • Les articles externes des photorécepteurs (entourés par les villosités de l'épithélium pigmentaire) renferment des disques contenant le pigment visuel (rhodopsine, composée d'une protéine, l'opsine, et de vitamine A ou rétinal) qui est «blanchi» par la lumière (rupture entre l'opsine et le rétinal). Il s'ensuit une chaîne de réactions aboutissant à la libération d'un messager qui modifie la polarisation de la membrane plasmatique, faisant naître l'influx nerveux qui va cheminer le long des voies optiques jusqu'au cortex occipital. La rhodopsine est resynthétisée au cours du «cycle visuel». • L'épithélium pigmentaire assure le renouvellement des disques par un mécanisme de phagocytose. Il existe deux types de photorécepteurs : • les bâtonnets, responsables de la vision périphérique (perception du champ visuel) et de la vision nocturne, • les cônes, responsables de la vision des détails et de la vision des couleurs ; ils sont principalement regroupés dans la rétine centrale, au sein d'une zone ovalaire, la macula. Figure 4 : Représentation schématique d'une coupe histologique de rétine 1.3. Voies optiques Les voies optiques permettent la transmission des impressions lumineuses rétiniennes aux centres corticaux de la vision. Elles comprennent : • Le nerf optique : il traverse l'orbite et pénètre dans le crâne par les trous optiques. Son extrémité antérieure (tête du nerf optique) est visible à l'examen du fond d'œil : c'est la papille. • Au-dessus de la selle turcique, les deux nerfs optiques se réunissent pour former le chiasma où se fait un croisement partiel des fibres optiques (hémi-décussation), intéressant uniquement les fibres en provenance des hémirétines nasales ; les fibres issues de la partie temporale de la rétine gagnent quant à elles la voie optique homolatérale. • Des angles postérieurs du chiasma partent les bandelettes optiques qui contiennent les fibres provenant des deux hémirétines regardant dans la même direction. Elles contournent les pédoncules cérébraux pour se terminer dans les corps genouillés externes, qui font saillie sur la face latérale du pédoncule cérébral. 5 © UMVF - Université Médicale Virtuelle Francophone • De là partent les radiations optiques : constitués par le troisième neurone des voies optiques qui gagne le cortex visuel situé sur la face interne du lobe occipital Figure 5 : Voies optiques 1- Nerf optique 2- Chiasma 3-Bandelettes optiques 4- Corps genouillés externes 5- Radiations optiques 6- Cortex occipital 1.4. Voies du réflexe photomoteur Le réflexe photomoteur (RPM) est la constriction pupillaire (myosis) survenant à l'éclairement d'un œil ; il fonctionne de façon analogue au diaphragme automatique d'un appareil photo ou d'une caméra : • La voie afférente du RPM chemine avec les voies optiques: elle débute au niveau des photo- récepteurs rétiniens stimulés par la lumière ; les fibres pupillo-motrices cheminent le long des nerfs optiques jusqu'au chiasma où elles subissent une hémi-décussation, puis le long des bandelettes optiques jusqu'aux corps genouillés externes ; elles ne suivent pas les radiations optiques mais gagnent les deux noyaux du III. • La voie efférente parasympathique du RPM emprunte le trajet du III et se termine au niveau du sphincter de l'iris. Elle assure la contraction pupillaire (myosis). • La voie efférente sympathique du RPM : contrairement à la voie parasympathique, elle assure la dilatation pupillaire (mydriase) ; elle naît dans l'hypothalamus, puis suit un trajet complexe passant notamment uploads/Litterature/ cours 2 .pdf