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Université Saad DAHLEB-Blida1-Faculté de Médecine B.P 270, route de Soumaa, Bli

Université Saad DAHLEB-Blida1-Faculté de Médecine B.P 270, route de Soumaa, Blida, Algérie Dr Mouloud ZEMOUCHI Maître Assistant en Gynécologie – Obstétrique Faculté de Médecine- Université Saâd DAHLEB , Blida Clinique Hassiba BEN BOUALI –CHU de Blida Année univ 2015-2016 E mail : mouloud.zemouchi@live.fr Le Mécanisme Général de l’Accouchement Plan - Généralités - La filiale osseuse - Les parties molles - Le moteur utérin - Le foetus . du début du travail à la dilatation complète . l’expulsion fœtale . l’expulsion des annexes fœtales ou délivrance - Conclusion LE MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT GENERALITES L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion du fœtus et des annexes hors des voies génitales après 28 semaines d’aménorrhées (1,2,3). Ces phénomènes sont régis par l’adaptation des dimensions des diamètres fœtaux, ceux de la tête fœtale en particulier, à celles du bassin maternel et des parties molles , permettant au fœtus de traverser la filière génitale , et par les contractions utérines du travail qui poussent le fœtus vers le dehors. Autrement dit, l’accouchement met schématiquement en présence trois éléments : - la filière osseuse et les parties molles ; - l’utérus ; - le fœtus. L'utérus gravide à terme qui contient le fœtus est situé dans l'abdomen. Pour sortir de l'utérus au moment de l'accouchement, le fœtus doit franchir un étroit canal qui comprend une partie osseuse, fixe, inextensible, constitué par le bassin osseux et une partie musculaire étroite mais extensible, constituée par les muscles du périnée qui ferment en bas la cavité pelvienne. LA FILIERE OSSEUSE La filière osseuse peut être comparée à un cylindre coudé ouvert en avant. Elle est formée par le petit bassin limité en avant par la symphyse pubienne, latéralement par les os iliaques et en arrière par le sacrum et le coccyx. Fig 1- Le bassin Du point de vue mécanique, la cavité pelvienne présente trois étages : 1-un orifice d’entrée ou DS qui doit être conçu non pas comme un anneau mais comme un cylindre d’une hauteur appréciable d’environ 20 mm, aux parois complexes. Ce cylindre est l’espace compris entre deux plans habituellement parallèles : - le plan du DS obstétrical défini par le diamètre transverse maximum et le point le plus saillant de la face postérieure de la symphyse pubienne. Il coupe le sacrum entre 10 et 20 mm au dessous du promontoire .C’est le plan d’engagement de la présentation. - le plan du DS anatomique est celui que l’on construit sur le diamètre promonto-sus pubien parallèlement au précédent (Fig 2). C’est sur la paroi de ce cylindre que se les accidents anatomiques qui déterminent l’orientation et l’engagement de la tête et dont la disposition par rapport à l’axe de poussée utérine commande l’intensité du traumatisme obstétrical. Deux formations doivent être décrites : - en avant , le plan incliné de la margelle du bassin : c’est contre ce plan incliné et non pas en direction de l’axe du DS que la tête fœtale sera propulsée (Fig 6,7); -en arrière , les deux spirales des lignes innominées qui se rejoignent sur la ligne médiane au niveau de la saillie du promontoire (Fig 1,3). La forme de la courbe du DS varie selon les individus et peut influer sur le mécanisme de l’engagement en favorisant l’orientation du grand axe de la tête fœtale dans un diamètre privilégié (Fig 3,4,8,9,10). Les dimensions relatives des divers diamètres du DS sont en rapport avec sa forme. Le volume du cylindre d’engagement peut être modifié au voisinage de l’arc postérieur par la rotation du sacrum autour de l’axe transversal du joint les articulations sacro-iliaques (mouvement de nutation ou de contre nutation)(Fig 11) L’orientation de l’axe du cylindre d’engagement est très fortement oblique en bas et en arrière , inclinée sur l’axe de la poussée utérine d’environ 55° (fig7,8). La flexion des cuisses détermine d’abord la nutation qui élève l’arc pubien et ramène cette angulation au dessous de 45°. La flexion forcée des cuisses efface en partie la lordose vertébrale et permet un gain supplémentaire ce qui tend à faire mieux coïncider les axes. Il n’est pas indifférent d’insister sur cette position particulière (et traditionnelle) dite d’ailleurs « position obstétricale »qui facilite le mécanisme de l’engagement et en réduit le traumatisme. 2-une excavation dont les dimensions sont habituellement très supérieures aux dimensions de la tête , ce qui présente un intérêt primordial dans l’étude du mécanisme de la rotation . Son diamètre moyen est d’environ 12cm , avec un léger rétrécissement (10,8cm) à hauteur des épines sciatiques .La déflexion est fréquente dans cet espace trop vaste , d’autant plus accentuée que les dimensions relatives du mobile et du canal lui laissent plus de place , et particulièrement lorsque le sacrum est trop concave (2). Inversement, dans les bassin dits canaliculés, à concavité sacrée peu accentuée et un cylindre d’engagement de capacité normale, la cavité pelvienne est plus ou moins réduite, habituellement dans ses dimensions sagittales seulement, mais parfois aussi dans ses dimensions transversales (bassin dit en entonnoir). C’est au niveau de l’excavation que se déroule le phénomène de la décente et de la rotation de la présentation. L’axe de progression est constitué par une courbe à concavité antérieure, reliant le centre du DS à celui du DI (fig 13,14). 3-un orifice inférieur enfin, à grand axe sagittal, définit comme l’espace compris entre le plan du détroit moyen et le plan du détroit inférieur (orifice inférieur de FARABEUF). Le volume de cette espace est grandement modifiable par la rétro-pulsion du coccyx dans le mouvement de nutation (Fig :12).Cette accroissement de volume porte sur les diamètres longitudinaux (10 à 15 mm et plus ). C’est là où se réalise le phénomène du dégagement de la présentation. Fig 2 : le cylindre du DS Fig – 3 : Diamètres du DS d’un bassin commun Fig-4 : dimensions du bassin (bassin commun) 1 = promonto-rétro-pubien : 10,5 cm 2 = transverse médian : 12,5 cm 3 = transverse maximum : 13,5 cm 4 = obliques médians : 12 cm 5 = promonto-sus-pubien : 11 cm 6 = mi-sacro-pubien : 12 cm 7 = sous-sacro-sous-pubien : 11,5 cm 8 = sous-coccy-sous-pubien : 8,5 cm 9 = bi-ischiatique : 12,5 cm 10 = bisciatique : 10,5 cm Indice de Magnin : PRP+TM Fig : 5 .TDM du bassin (scannopelvimétrie Fig 6 .Direction de la poussée utérine Fig :7. Axe du DS et axe de la poussée utérine Fig: 8- axe de la poussée utérine et du DS Force de propulsion = Intensité vraie x Surface d’application F F= p×S est la force en Newton (N), P est la pression en Pascal (Pa) et S est la surface en mètres carrés (m²). Force de propulsion = Intensité vraie x Surface d’application F F= p×S est la force en Newton (N), P est la pression en Pascal (Pa) et S est la surface en mètres carrés (m²). Fig : 9a- Bassin androide Fig :9b-Bassin androide Fig :10a- Bassin ovale Fig :10b-Bassin ovale Fig :11a – Bassin platypéloide Fig :11b- Bassin platypéloide Mouvements du bassin :Nutation et contre-nutation Fig 12 : nutation et contre nutation Ces mouvements limités permettent de modifier les aires du bassin et favorisent dans certains cas, l’engagement de la tête fœtale et des épaules (9). Nutation(5,6,9) Se produit quant l’individu se penche en avant (nature : saluer)(9) Rapproche le promontoire du pubis(diminue le PRP) mais recule le sacrum. Augmentant le diamètre sous-sacro-sous-pubien obtenue par flexion des cuisses. Agrandit le cylindre d’engagement, ouvre le bi-ischiatique et augmente les diamètres du détroit moyen le détroit inférieur . Diminue la lordose Favorise le dégagement Peut favoriser l’engagement car aligne l’axe du DS dans l’axe de la poussée, favorise la flexion et l’accommodation au sinus sacro-iliaque donc asynclitisme . Cette attitude est utilisée encore pour favoriser le dégagement. Cependant , l’hyper flexion des cuisses met en tension les muscles périnéaux, ce qui peut gêner le dégagement. Contre-nutation(5,6,9) C’est un mouvement de redressement en position verticale(9). Le bassin bascule en arrière. Agrandit le diamètre antéro-postérieur du DS (PRP) mais ferme le bassin (diminution du diamètre sous sacro-pubien et bi-ischiatique . Ce mouvement, sur le sujet couché, est obtenu par l’hyper-extension des cuisses (position de Walcher ) . Cette position peut augmenter le diamètre antéropostérieur de DS et favorise l’engagement. Fig 13 : axe de progression de la présentation Fig 14 : axe de progression de la présentation LES PARTIES MOLLES La filière des parties molles est constituée par le vagin sur lequel viennent s'insérer les fibres du muscle releveur de l'anus et les muscles du périnée superficiel. Ces éléments fibromusculaires sont influencés par les hormones. Ils se laissent distendre et se transforment en un tube ouvert en avant de 10 cm de diamètre. Fig :14 : plancher pelvien vu par l’excavation Fig 15 : plancher périnéal La pression exercée sur le périnée entraîne la propulsion de celui-ci directement vers le bas et la distension des fibres musculaires des 3 plans qui prennent attache latéralement sur la paroi pelvienne. Fig 16 :Le plan périnéal avant et au moment du dégagement Cette distension uploads/Litterature/ mecanisme-general-de-laccouchement-2016-lecture-seule.pdf