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Faculté de Médecine, Blida1-Algérie Mouloud ZEMOUCHI Maître Assistant en Gynéco

Faculté de Médecine, Blida1-Algérie Mouloud ZEMOUCHI Maître Assistant en Gynécologie – Obstétrique Faculté de Médecine Département de médecine Université Saâd DAHLEB , Blida1 Unité Hassiba BEN BOUALI –CHU de Blida E.mail : mouloud.zemouchi@live.fr 2010 Positions transversales et obliques (Présentation de l’épaule) GENERALITES Définition Lorsque à la fin de la grossesse ou pendant le travail , l’aire du détroit supérieur n’est occupée ni, par le tête , ni par le siège du fœtus , celui-ci , au lieu d’être en long , se trouve en travers ou en biais. Il est en position transversale ou plus souvent oblique . Autrement dit, quand les grands axes de la mère et du fœtus font un angle droit, on est en présence d’une présentation transverse .le plus souvent, l’épaule est placée en regard de l’orifice du détroit supérieur, ce qui a souvent fait dire qu’il s agissait d’une présentation de l’épaule. Incidence Les positions transversales du travail sont devenues rare, depuis que les femmes enceintes sont soumises à des examens prénataux obligatoires. L’incidence des positions transverses est de 1 /500 (0,20%) en moyenne. Classification Le repère classique dans les présentations transversales est l’acromion par rapport aux régions gauche ou droite de la mère. 01 DOS EN AVANT DOS EN ARRIÈRE Les présentations sont dorsopostérieures (fig 3) : – acromio-iliaque gauche postérieure : AIGP ; – acromio-iliaque droite postérieure : AIDP. Fig 1 : Position dorso antérieure Fig 2 :Position dorso postérieure. Les présentations dorso antérieures sont les plus fréquentes. Le fœtus a une position naturellement fléchie et vient s’enrouler sur la saillie du rachis maternel (fig 2) : – acromio-iliaque gauche antérieure : AIGA ; – acromio-iliaque droite antérieure : AIDA. ETIOLOGIE - défaut d’accommodation. La grande cause des positions transversales est la multiparité .Le relâchement des parois utérines et de la sangle abdominale ne peut maintenir le fœtus en position longitudinale. De la même façon s’explique les fréquences des positions transversales dans l’accouchement gémellaire après la naissance du 1er fœtus. Le défaut d’accommodation peut être dû à la présence d’un hydramnios, d’une tumeur ou d’un placenta en situation praevia, ainsi que d’une brièveté primitive ou secondaire du cordon ombilical. - malformation utérine primitive. Doit toujours être évoquée devant une nullipare ou en cas de position transversale récidivante. Une malformation de la cavité utérine secondaire à un (ou plusieurs) gros myome(s) peut être responsable d’une position transversale chez une pauci ou une multipare. ETUDE CLINIQUE L’anamnèse peut orienter le diagnostic en trouvant une (ou plusieurs) cause(s) favorisante(s). L’examen physique montre à : -l’inspection : un utérus à grand axe transversal ou oblique ; -la palpation : les mains qui explorent la partie basse de l’utérus au dessus du détroit supérieur ne rencontrent pas de pôle. Les doigts de chaque main se rejoignent ; l’excavation et l’aire du détroit supérieur sont vides. Pas de pôle non plus au fond de l’utérus, sur la ligne médiane. C’est latéralement que les pôles sont perçus : d’un côté, dans la fosse ou iliaque ou le flanc, la tête, à 02 contour arrondi, ferme, et donnant la sensation ballottement ; de l’autre côté, dans l’hypocondre ou le flanc, le pôle podalique. Les deux pôles chez la multipare sont rarement sur le même plan transversal. Par contre, dans l’utérus cloisonné des primipares, les deux pôles peuvent être perçus à la même hauteur. Habituellement, entre les deux pôles, on perçoit le plan résistant du dos en avant. Dans les dorso-postérieures, la paroi abdominale est au contraire dépressible, permettant parfois la perception des membres du fœtus. - Auscultation : le foyer des bruits du cœur fœtal est perçu un peu au dessous de l’ombilic du côté du pôle céphalique. - Toucher : l’excavation est vide. On ne palpe aucune présentation.  Au cours du travail : La poche des eaux doit être respectée ; Elle est souvent assez bombante et volumineuse (attention à la procidence). La recherche des repères fœtaux – qui doit se faire en dehors des contractions utérines- manque de précision. Après la rupture des membranes, le doigt perçoit - le moignon de l’épaule et sa pyramide osseuse : l’acromion ; Fig 3 : présentation de l’épaule gauche en dorso-antérieure Fig 4 : position de l’épaule gauche en dorso postérieure Fig 5 : position de l’épaule gauche Fig 6 : position de l’épaule gauche en dorso antérieure en dorso postérieure Le toucher plus profond permet parfois d’atteindre : - le gril costal, - l’omoplate. 03 Dans certains cas, un membrane supérieur du fœtus pend dans l’excavation ; la main, le poignet tombent dans le vagin et peuvent apparaître à la vulve, cyanosés et oedématisés. Lorsque la paume regarde en haut, le pouce est tourné vers la cuisse de la mère de même nom ( droite ou gauche) que l’épaule qui se présente. ETUDE PARACLINIQUE – L’échographie est suffisante. Elle confirme le diagnostic ou le fait dans les cas difficiles. Elle participe au diagnostic étiologique. – La radiographie est à ce jour au deuxième plan,]. Elle peut permettre d’affiner certaines difficultés de l’échographie : anomalies du bassin maternel ou des structures osseuses foetales. MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT (EVOLUTION) 1- La mutation ou version spontanée est très rare. Laisser à elle-même, l’évolution spontanée se fera vers l’épaule négligée L’accouchement du fœtus conduplicato corpore (plié en deux) se rencontre parfois lorsque le fœtus est de petite taille et macéré. La présentation étant irrégulière : les contractions utérines sont de mauvaises qualités et la dilatation cervicale lente, la rupture de la poche des eaux est précoce. Quand les contractions utérines deviennent plus intenses, l’épaule s’engage dans le bassin, la tête et le corps restent au –dessus du détroit supérieur, le cou s’allonge et l’on observe un arrêt de progression. L’utérus se moule sur le fœtus, c’est l’enclavement de la présentation qui peut avoir deux conséquences : - soit la rupture utérine ; - soit l’inertie utérine avec comme corollaire l’infection. 2- L’épaule négligée Elle fait suite souvent à une épaule méconnue, chez une patiente amenée d’’urgence dans cette situation. Il s’agit souvent d’une multipare, venant d’une zone à grand rayonnement rural. La présentation se produit souvent à bas bruit et peut ainsi rester un certain temps méconnue. La présentation n’étant pas adaptée à l’aire du détroit supérieur, les membranes étant rompues la procidence du bras ou la procidence du cordon sont fréquente. Fig 7 : Épaule négligée avec rétraction utérine : le foetus est enclavé, toute manoeuvre est impossible et dangereuse. 04 Conditions Pour parler d’épaule négligée (fig), il faut que : - la femme doit être en travail ; - l’œuf doit être ouvert ; - l’utérus rétracté à des degrés variables, ce qui implique la notion d’un certain temps passé depuis le début du travail ; - le présentation est engagée et immobilisée ; - l’infection ovulaire existe, déclarée ou latente ; - l’enfant à succombé ; - la version est devenue impossible. PHYSIOPATHOLOGIE Phénomènes ovulaires La précocité de la rupture de la poche des eaux est favorisée par les caractéristiques même de la poche des eaux, volumineuse, tendue, saillante dans l’orifice cervical. L’utérus se vide de son liquide amniotique avec un risque élevé de procidence de cordon du faite de la mauvaise accommodation foeto-pelvienne avant la survenue de l’enclavement de la présentation Phénomènes dynamiques La dynamique utérine est normale jusqu’à la rupture ovulaire, puis suite à l’arrêt de la progression du fœtus, les anomalies apparaissent. Ce peut être d’abord l’irrégularité , puis l’inertie ou l’hypercinésie avec l’hypertonie. La dilatation du col est troublée. A un moment donné, elle cesse de progressée. Le col s’oedématie, s’épaissit. Le segment inférieur reste mal constitué, épais, sans contact intime avec la présentation. L’utérus se contracte sur une présentation irrégulière. Un syndrome de lutte utérine se constitue : l’utérus revient sur lui-même de façon passive, il n’y a plus de relâchement comme au cours du travail eutocique. La conséquence est d’abord une contracture localisée, l’anneau de Bandl-Frommel, puis une rétraction utérine sur le fœtus. L’utérus, rétracté et vide de liquide, enserre de plus en plus étroitement le fœtus, sans jamais s’assouplir : le phénomène est irréversible. Un bras descend dans l’excavation et la main apparaît à la vulve.(fig 6 ) Les conséquence de la rétraction sont : - la mort fœtal suite à l’entravement de la circulation placentaire. La mort de ce dernier entraîne un phénomène de macération ce qui aggrave rapidement l’infection ovulaire. - la rupture utérine. Tandis que le corps utérin musculaire se rétracte , le segment inférieur s’étire de plus en plus , de sorte que l’anneau de rétraction , situé à la limite du corps et du segment inférieur, remonte progressivement. En l’absence d’intervention, l’élongation se poursuit jusqu’à la rupture du segment inférieur. Phénomènes mécaniques Ils sont caractérisés par la tentative de l’engagement de la présentation, puis par l’échec de cet essai. 1 er temps : amoindrissement . Il s’effectue par tassement et pelotonnement. La tête s’applique contre le tronc et s’y incruste. Le fœtus se plie et se verticalise. L’épaule est ainsi ramenée vers le centre du bassin. 2 ème temps : uploads/Litterature/ presentations-transversale-mai-2010-lecture-seule.pdf